Effekterna av valfrihetsreformen beror på de ekonomiska ersättningarna

24.3.2017 Blog Mika Kortelainen, Tanja Saxell, Antti Saastamoinen

I diskussionerna kring valfriheten inom vården har man ännu inte kommit till den riktigt viktiga frågan, nämligen ersättningarna till tjänsteproducenterna.

Kuva: Antti Kyllönen Bild: Antti Kyllönen

De senaste veckorna har valfrihetsreformen inom social- och hälsovården diskuterats häftigt. Reformen som bereds för närvarande har kritiserats av experter och politiker. I medier och diverse blogginlägg har det framförts kritiska synpunkter på vilka effekterna av valfriheten kommer att vara när det gäller att tygla kostnaderna och jämna ut hälso- och välfärdsskillnaderna.

Hittills är det inte många bland dem som kritiserat reformen, och allra minst bland dem som försvarat den, som har tänkt på de ekonomiska ersättningarnas betydelse för effekterna av reformen. Det finns dock många exempel i den ekonomiska litteraturen som gör att vi vet att de ersättningar som betalas till tjänsteproducenterna har en avgörande inverkan på effekterna av valfrihetsreformer.

I det ersättningssystem för tjänsteproducenter som regeringen har presenterat kommer merparten (minst 80 %) av de ersättningar som producenterna får genom kapitation, dvs. en behovsstandardiserad fast avgift som betalas till producenterna utifrån antalet klienter. Även om det är svårt, om inte omöjligt, att fastställa en optimal kapitationsandel av de ekonomiska ersättningarna finns det mycket som talar för en hög kapitationsandel.

Om kapitationsandelen är klart lägre och producenternas finansiering är mer beroende av antalet tillhandahållna tjänster är risken att tjänsteproducenterna börjar ge klienterna onödig vård, vilket leder till att kostnaderna stiger. Detta är ett möjligt scenario när tjänsteproducenterna tjänar mer ju fler tjänster de producerar för sina klienter.

Om kapitationsandelen däremot är högre tvingas tjänsteproducenterna betala en högre andel av vårdkostnaderna (se t.ex. Glied 2000). Undersökningar visar att detta kan uppmuntra tjänsteproducenterna att ge klienterna otillräcklig vård och välja så kallade lättskötta patienter som i relation till kapitationsersättningarna har låga vårdkostnader (Brown m.fl. 2014, Glied 2000). Med hänsyn till ersättningarna kan det i värsta fall vara svårt för sjuka och dyra patienter att få högklassig vård av de konkurrerande, vinstdrivande tjänsteproducenterna. Med tanke på dessa risker är det därför viktigt att den ekonomiska ersättningen inte till fullt belopp fastställs utifrån kapitationen, utan att en del av finansieringen fastställs utifrån tillhandahållna tjänster och kvalitets- och effektivitetsfaktorer.

När det gäller de ekonomiska ersättningarna är en kanske ännu viktigare detalj behovsstandardiseringen av kapitationsfinansieringen. Om behovs- eller riskfaktorerna inte i tillräcklig omfattning tar hänsyn till de patienter som är flitiga användare av tjänster räcker de ekonomiska ersättningarna inte till för att täcka vårdkostnaderna för dyrare patienter, vilket kan uppmuntra tjänsteproducenterna att selektivt välja friska patienter. I praktiken är det svårt att planera behovsstandardiseringen så att ett selektivt urval av klienter inte sker trots behovskorrigering.

Till exempel en undersökning gjord av Brown m.fl. (2014) visar att ibruktagande av en behovsstandardisering som grundar sig på klienternas hälsotillstånd (t.ex. diagnoser) ledde till att det i företagen registrerades sjukare patienter än tidigare som hade lägre kostnader inom respektive riskkategori. Detta indikerar att företagen inte längre valde så friska patienter som möjligt i stället för sjuka, utan att de valde de klienter inom respektive riskkategori som var mest lönsamma i relation till ersättningarna (se Brown m.fl. 2014).

Hur lönsamt det är att selektivt välja friska patienter är väsentligen beroende av på hur detaljerad nivå behovsstandardiseringen görs, med andra ord hur tjänsteproducenterna kompenseras för till exempel vård av äldre och/eller sjukare klienter.

Enligt regeringens lagutkast ska de nationella behovsfaktorerna i Finland vara ålder, kön och förvärvsarbete. Det är oklart hur väl dessa faktorer kan beakta patienternas hälsotillstånd och behov av att använda tjänster samt därigenom de genomsnittliga kostnaderna för vård av patienter.

Det är också viktigt att observera att de ersättningsgrunder som tjänsteproducenterna får sannolikt påverkar i vilka områden eller stadsdelar producenterna eller deras verksamhetsställen etablerar sig.

I en färsk svensk undersökning upptäckte Anell m.fl. (2016) att en behovsstandardiserad kapitationsfinansiering ökade antalet privata tjänsteproducenter mest i de områden där sjukfrekvensen (det s.k. sjukfrekvensindexet) var hög. Med andra ord uppmuntrade finansieringen tjänsteproducenterna att etablera sig i områden eller stadsdelar där det proportionellt sett fanns fler patienter som var mer sjuka och som sannolikt hade högre vårdkostnader. Mer allmänt visar resultaten av undersökningen hur stor effekt de ekonomiska ersättningarna kan ha med hänsyn till de positiva eller negativa effekterna av valfriheten.

I den fortsatta beredningen av valfrihetsreformen bör mer uppmärksamhet fästas vid de ekonomiska ersättningarna till tjänsteproducenterna. Särskilt viktigt vore det att överväga ekonomiska ersättningar som uppmuntrar producenterna att godta klienterna oavsett deras bakgrund och att uppmuntra producenterna att etablera serviceenheter även i sådana områden eller stadsdelar där det i genomsnitt finns fler klienter som behöver mer krävande vård.

När det gäller ersättningsgrunderna och särskilt behovsstandardiseringen skulle man vid sidan av demografiska faktorer möjligen även kunna utnyttja uppgifter på patientnivå i de nationella datasystemen och registren för sjuk- och hälsovården. Med rätt slags ekonomiska ersättningssystem kan man främja de centrala målen för social- och hälsovårdsreformen och en jämlik tillgång till tjänster och jämna ut hälso- och välfärdsskillnaderna.

Källor:

Anell, A., Dackehag, M., Dietrichson, J. (2016) Does risk-adjusted payment influence primary care providers' decision on where to set up practice? Working Paper, Department of Economics, Lund University 2016:2.

Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., Woolston, W. (2014) How does risk selection respond to risk adjustment? New evidence from the Medicare Advantage Program. American Economic Review, Vol. 104, s. 3335-3364.

Glied, S. (2000) Chapter 13 – Managed care. Handbook of Health Economics, Vol. 1, Part A, s. 707-754.

Mika Kortelainen Tanja Saxell

Blog Offentliga tjänster och lokal offentlig ekonomi Pressmeddelande hälso- och sjukvård hälsoekonomi hälsoekonomi konkurrenskraft social- och hälsovårdtjänster uppmuntringar valfrihet