Valinnanvapausuudistuksen vaikutukset riippuvat rahoituskorvauksista
24.3.2017 Blogi Mika Kortelainen, Tanja Saxell, Antti Saastamoinen
Soten valinnanvapautta koskevassa keskustelussa ei olla vielä päästy tärkeään pihviin: palveluntuottajille maksettaviin korvauksiin.
Kuva: Antti Kyllönen
Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapausuudistukseen liittyvä keskustelu on ollut viime viikkoina kiivasta. Valmisteilla olevaa uudistusta ovat kritisoineet asiantuntijat ja poliitikot. Mediassa ja erinäisissä blogikirjoituksissa on esitetty kriittisiä näkemyksiä valinnanvapauden vaikutuksista niin kustannuksien hillintään kuin terveys- ja hyvinvointierojen kaventamiseen.
Uudistusta kritisoivissa saati sitä puolustavissakaan näkemyksissä on toistaiseksi harvoin huomioitu rahoituskorvausten merkitys uudistuksen vaikutusten kannalta. Taloustieteellisen kirjallisuuden perusteella kuitenkin tiedämme, että valinnanvapausuudistusten vaikutukset riippuvat keskeisesti palveluntuottajille maksetuista korvauksista.
Hallituksen esittämässä palvelutuottajien korvausjärjestelmässä valtaosa (vähintään 80 %) tuottajien saamista korvauksista tulee kapitaation eli tuottajille asiakasmäärän perusteella maksettavan tarvevakioidun kiinteän maksun kautta. Vaikka optimaalista kapitaation osuutta rahoituskorvauksista on vaikea, jollei mahdoton määrittää, korkealle kapitaation osuudelle löytyy hyviä perusteluja.
Mikäli kapitaation osuus olisi selkeästi alhaisempi ja tuottajien rahoitus riippuisi enemmän palvelusuoritteiden määrästä, riskinä olisi, että palvelutuottajat alkaisivat ylihoitaa asiakkaita ja siten kustannukset kasvaisivat. Näin voi käydä, kun tuottajat ansaitsevat sitä enemmän mitä enemmän palveluita he tuottavat asiakkailleen.
Toisaalta kapitaatio-osuuden ollessa korkeampi potilaiden hoidon kustannukset lankeavat enemmän tuottajien maksettavaksi (ks. esim. Glied, 2000). Tutkimusten perusteella tämä voi kannustaa tuottajia alihoitamaan potilaita sekä valikoimaan niin sanottuja helppoja potilaita, joiden hoitokustannukset ovat kapitaatiokorvauksiin nähden alhaiset (Brown ym., 2014; Glied, 2000). Huonoimmassa tapauksessa korvauksiin nähden sairaiden ja kalliiden potilaiden olisi vaikeata saada laadukasta palvelua kilpailullisilta, voittoa tavoittelevilta tuottajilta. Näiden riskien vuoksi onkin tärkeää, ettei rahoituskorvaus määräydy täysimääräisesti kapitaation mukaan, vaan että osa rahoituksesta määräytyy palvelusuoritteiden sekä laatu- ja vaikuttavuustekijöiden perusteella.
Ehkä vieläkin tärkeämpi rahoituskorvauksiin liittyvä yksityiskohta koskee kapitaatiorahoituksen tarvevakiointia. Mikäli tarve- tai riskitekijät eivät huomioi riittävän hyvin niitä potilaita, jotka käyttävät palveluita paljon, rahoituskorvaukset eivät riitä korvaamaan kalliimpien potilaiden hoitokustannuksia ja tuottajille voi syntyä kannustin terveiden potilaiden valikointiin. Käytännössä tarvevakiointia on hankalaa suunnitella niin, ettei asiakasvalikointia tapahtuisi tarvekorjauksesta huolimatta.
Esimerkiksi Brownin ym. (2014) tutkimuksen mukaan asiakkaiden omaan terveydentilaan (esim. diagnoosit) pohjautuvan tarvevakioinnin käyttöönoton seurauksena yritykseen listautui aikaisempaa sairaampia potilaita, joilla oli alhaisemmat kustannukset kunkin riskikategorian sisällä. Tämä viittaa siihen, että yritykset eivät enää valikoineet mahdollisimman terveitä asiakkaita sairaiden sijaan vaan korvauksiin nähden mahdollisimman kannattavia asiakkaita kunkin riskikategorian sisällä (ks. Brown ym. 2014).
Se, kuinka kannattavaa terveiden potilaiden valikointi on, riippuukin olennaisesti siitä, miten yksityiskohtaisella tasolla tarvevakiointi tehdään, eli miten tuottajille kompensoidaan esimerkiksi vanhempien ja/tai sairaampien asiakkaiden hoito.
Hallituksen lakiluonnoksen perusteella Suomessa kansallisia tarvetekijöitä olisivat ikä, sukupuoli sekä työssäkäynti. On epäselvää kuinka hyvin nämä tekijät huomioisivat potilaiden terveydentilan sekä palvelujen käytön tarpeen ja siten potilaiden hoidosta tulevat keskimääräiset kustannukset.
On myös tärkeää huomata, että palvelutuottajien saamilla korvausperusteilla on todennäköisesti vaikutusta siihen, mille alueille tai kaupunginosiin tuottajat tai heidän toimipisteensä sijoittuvat.
Tuoreessa ruotsalaistutkimuksessa Anell ym. (2016) havaitsivat että, tarvevakioitu kapitaatiorahoitus kasvatti yksityisten tuottajien määrää eniten niillä alueilla, joissa sairastavuus (ns. sairastuvuusindeksin mukaan) oli korkeaa. Toisin sanoen rahoitus kannusti tuottajia sijoittumaan alueille tai kaupunginosiin, joissa oli suhteessa enemmän sairaampia ja todennäköisesti hoitokustannuksiltaan kalliimpia asiakkaita. Yleisemmin tutkimustulokset osoittavat sen, kuinka merkittävä vaikutus rahoituskorvauksilla voi olla valinnanvapauden positiivisten tai negatiivisten vaikutusten kannalta.
Valinnanvapausuudistuksen jatkovalmistelussa tulisi kiinnittää enemmän huomiota palvelutuottajien rahoituskorvauksiin. Erityisesti olisi tärkeää pohtia sellaisia rahoituskorvauksia, jotka kannustavat tuottajia hyväksymään asiakkaat heidän taustastaan riippumatta sekä kannustaa tuottajia sijoittamaan palveluyksikkönsä myös sellaisille alueille tai kaupunginosiin, joissa on keskimäärin enemmän haastavampia asiakkaita.
Korvausperusteissa ja erityisesti tarvevakioinnissa voitaisiin mahdollisesti hyödyntää demografisten tekijöiden ohella myös potilastason tietoja kansallisista terveydenhuollon tietojärjestelmistä ja rekistereistä. Oikeanlaisilla rahoituskorvausjärjestelmillä voidaan edesauttaa sote-uudistuksen keskeisiä tavoitteita, palveluiden tasapuolista saatavuutta sekä terveys- ja hyvinvointierojen kaventamista.
Lähteet:
Anell, A., Dackehag, M., Dietrichson, J. (2016) Does risk-adjusted payment influence primary care providers' decision on where to set up practice? Working Paper, Department of Economics, Lund University 2016:2.
Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., Woolston, W. (2014) How does risk selection respond to risk adjustment? New evidence from the Medicare Advantage Program. American Economic Review, Vol. 104, s. 3335-3364.
Glied, S. (2000) Chapter 13 – Managed care. Handbook of Health Economics, Vol. 1, Part A, s. 707-754.
Mika Kortelainen
Tanja Saxell
Blogi
Julkiset palvelut ja paikallinen julkistalous
Tiedote
kannustimet
kilpailu
sosiaali- ja terveyspalvelut
terveydenhuolto
terveystalous
terveystaloustiede
valinnanvapaus
