Terveydenhoitopalvelujen kilpailu voi johtaa kilpavarusteluun

Terveydenhuollon palveluntuottajien, kuten sairaaloiden, terveysasemien ja lääkäreiden, kilpailua on vapautettu viime vuosina. Esimerkiksi Iso-Britannia, Tanska, Ruotsi, Norja ja Hollanti ovat pyrkineet edistämään kilpailua laajentamalla potilaan vapautta valita hoitopaikka. Valinnanvapautta on lisätty myös Suomessa. Vuonna 2011 voimaan tulleen terveydenhuoltolain mukaan potilas voi valita terveysasemansa oman kuntansa sisällä. Aikaisemmin terveysasema määräytyi potilaan asuinpaikan, esimerkiksi kaupunginosan, perusteella.

Laajennettu, kiireettömän hoitopaikan valinta tuli voimaan vuoden 2014 alussa, ja valinnanvapaus laajeni kaikkiin Suomen julkisiin terveysasemiin ja sairaaloihin.¹ Nyt potilas valitsee erikoissairaanhoidon hoitopaikan yhdessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Potilaalla on hoitopaikan mahdollisuuksien rajoissa oikeus valita myös häntä hoitava lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattilainen.

Valinnanvapausuudistukset voivat kannustaa tuottajia kilpailemaan potilaista ja kehittämään entistä parempia palveluja. Kilpailun keskeisinä edellytyksinä on, että tuottajien tulot riippuvat potilaiden valinnoista – eli niin sanottu ”raha seuraa potilasta” -järjestelmä² – ja tulot ovat tuottajille aiheutuviin kustannuksiin verrattuina riittävän suuret.³ Tuottajan kannattaakin kilpailla potilaista, jos tuloja voi käyttää investointeihin: henkilökunnan palkkaamiseen, palveluvalikoiman⁴ laajentamiseen, laadun⁵ parantamiseen, tilojen laajentamiseen ja viihtyisyyden lisäämiseen.⁶

Tässä artikkelissa havainnollistetaan kilpailun yhteiskunnallisia hyötyjä ja haittoja kahdesta näkökulmasta. Ensinnäkin, kuinka terveyspalveluiden tuottajien välinen kilpailu vaikuttaa potilaisiin, tuottajiin ja terveydenhoidon kustannuksiin, ja milloin kilpailu johtaa kalliiseen kilpavarusteluun. Teema on ajankohtainen, koska sote-alueiden välisen kilpavarustelun uhka on viime aikoina otettu esiin.⁷ Toinen näkökulma on se, milloin potilaat hyötyvät terveyspalveluita koskevasta tiedosta, ja kuinka tiedon julkaisu voi johtaa myös palveluiden laadun heikkenemiseen. Tämä on ajankohtaista, koska juuri nyt ollaan kehittämässä terveyspalveluiden vertailuun tarkoitettua tietokantaa, Palveluvaaka.fi.

Valinnanvapauden vaikutukset potilaisiin, tuottajiin ja terveydenhoidon kustannuksiin

Valinnanvapaus voi hyödyttää potilaita, koska he voivat aiempaa paremmin valita omia tarpeitaan vastaavan palveluntuottajan.⁸ Ilman valinnanvapautta potilas joutuu käyttämään kuntansa terveysaseman palveluita, vaikka naapurikunnan terveysaseman palveluiden laatu olisi selvästi parempi tai palveluvalikoima potilaalle sopivampi.

Kun potilaat voivat käyttää naapurikunnan terveysaseman palveluita ja saavat valinnanvapauden seurauksena parempaa hoitoa kuin aikaisemmin, heidän hyvinvointinsa kohenee. Toisaalta naapurikunnan terveysasema voi ruuhkautua valinnanvapausuudistuksen vuoksi, joten joidenkin potilaiden hyvinvointi voi heikentyä. Valinnanvapautta lisäävän uudistuksen vaikutus yhteiskunnallisiin hyötyihin voi siis olla vähäisempi kuin voisi päätellä yhden potilasryhmän hyödyistä.

Valinnanvapauden lisääminen vaikuttaa terveyspalveluiden tuottajiin, laatuun ja valikoimaan. Menestyminen kilpailussa voi vaatia terveysasemilta ja sairaaloilta esimerkiksi entistä parempien lääkärien palkkaamista, korkeatasoista laitteistoa ja hoitoa, parempaa asiakaspalvelua ja markkinointia sekä hyviä oheispalveluita, kuten vaikkapa internetyhteys, kahvilat ja parkkitilat.

Isossa-Britanniassa potilaiden valinnanvapautta laajentanut uudistus johti erään tutkimuksen⁹ mukaan siihen, että sairaalapalveluiden laatu parani. Eräs toinen tutkimus¹⁰ antaa viitteitä siitä, että kilpailun seurauksena potilaat voivat saada heille paremmin soveltuvaa hoitoa – sairaat potilaat saavat tehokasta, esimerkiksi kirurgista hoitoa, ja heitä terveemmät potilaat saavat esimerkiksi lääkehoitoa. Kilpailu voi lisätä vaihtelua hoidossa, mikä saattaa olla hyvä asia.

Suomessa tehtyjen valinnanvapausuudistusten vaikutukset ovat jo nähtävissä. Niiden vuoksi sairaaloiden strategioissa keskustellaan kilpailukyvyn parantamisesta¹¹ ja osa julkisista sekä julkisomisteisista tuottajista markkinoi jo toimintaansa.¹²

Usein ajatellaan, että potilaiden valinnanvapaudesta ja tuottajien kilpailusta seuraa yhteiskunnallista hyötyä, mikäli terveyspalvelut kehittyvät. Yhteiskunta ei kuitenkaan hyödy siitä, jos kilpailu potilaista johtaa tuottajien väliseen kilpavarusteluun lääkäreistä, hoitajista, laitteista ja oheispalveluista. Kilpavarustelussa tuottajat tekevät liiallisia tai turhia investointeja, jotka maksavat enemmän kuin potilaat niistä hyötyvät.¹³,¹⁴

Jo nyt useat seikat saattavat viitata siihen, että tuottajat investoivat liikaa: potilaat saavat kalliin investoinnin jälkeen vain hieman parempaa hoitoa kuin aikaisemmin, sairaaloilla on käyttämätöntä kapasiteettia – esimerkiksi laitteistoa käytetään harvoin, leikkaussali seisoo tyhjillään tai henkilökuntaa on liikaa. Jotkut sairaalat tekevät huomattavia investointeja oheispalveluihin, joilla ei ole paljonkaan tekemistä hoidon kliinisen laadun kanssa¹⁵ ja sairaaloiden toiminnassa on paljon päällekkäisyyttä – esimerkiksi kahdella, samankaltaisella sairaalalla on käytössä lähes yhtä hyvä, kallis laitteisto.

Sairaanhoitopiirit voivat joutua korottamaan kunnilta perittäviä palvelumaksuja rahoittaak­seen investoinnit tai paikatakseen investointien aiheuttaman alijäämän.¹⁶ Investointien maksajana voivatkin viime kädessä olla kunnat tai kuntalaiset.

Miksi sairaalan kannattaa tehdä investointeja, jotka eivät ole hyödyksi yhteiskunnalle? Taustalla on sairaaloiden välinen kilpailu taloudellisesti kannattavien potilaiden hoitamisesta. Kun sairaala esimerkiksi investoi kuvantamislaitteisiin, potilaat siirtyvät käyttämään sen tuottamia palveluita kuvitellessaan saavansa parempaa hoitoa kyseisessä sairaalassa kuin muualla.¹⁷ Potilaiden kannattaa valita sairaala myös siksi, että he maksavat vain pienen osan hoidosta eli kuvantamistutkimuksen kokonaiskustannuksista¹⁸, tai hoidon omavastuuhinta on lähes sama jokaisessa sairaalassa. Jos potilas maksaisi hoidon kokonaan itse, on mahdollista, ettei hän valitsisi sairaalaa, jossa hoito on korkeatasoista mutta omavastuuhinta korkea kalliiden investointien vuoksi. Jos näin kävisi, on mahdollista, ettei sairaalan kannattaisi investoida kalliisiin kuvantamislaitteisiin.

Kun laitteistoinvestoinnin tehnyt sairaala hoitaa useampia potilaita kuin ennen, se saa lisää tuloja ja voi käyttää niitä uusiin investointeihin. Kun yhden sairaalan palvelut kehittyvät, muut sairaalat voivat joutua tekemään kalliita investointeja säilyttääkseen kilpailukykynsä. Jos toisen sairaalan palvelut olivat lähes yhtä hyviä jo aikaisemmin, potilaat hyötyvät uusista investoinneista vähemmän kuin mitä investoinnit maksoivat. Tätä kutsutaan liialliseksi investoinniksi.

Oliko valinnanvapausuudistus kuvantamislaite-esimerkissä hyödyllinen? Uudistus hyödyttää potilaita, koska uudistuksen seurauksena sairaalat tekivät investointeja ja potilaat saivat aikaisempaa parempaa hoitoa tai palvelua. Toisaalta uudistus aiheuttaa kustannuksia yhteiskunnalle, koska sairaalat investoivat entistä enemmän.

Ilman valinnanvapautta sairaalan ei kannata investoida, koska sen ei tarvitse huolehtia potilaiden menettämisestä kilpailevalle sairaalalle. Tällöin terveyspalvelut ovat toki huonompia, mutta investointien vaatimat rahat säästyvät.

Jos valinnanvapausuudistuksen seurauksena tehdyt investoinnit voivat huomattavasti kohentaa potilaiden terveyttä ja investointien aiheuttamat kokonaiskustannukset pysyvät kohtuullisina, uudistus todennäköisesti on järkevä yhteiskunnalle.¹⁹ Vaikka potilaiden valinnanvapauden laajentaminen kannattaisikin yhteiskunnalle, päätöksentekijöiden täytyisi puuttua liialliseen investointiin ja sen aiheuttamaan turhaan kustannusten nousuun.²⁰

Toimiva kilpailu edellyttää potilaan saavan laadukasta tietoa palveluista

Tutkimustiedon valossa voisi päätellä toimivan kilpailun edellyttävän, että potilaat saavat tietoa terveyspalveluista. Isossa-Britanniassa, Yhdysvalloissa ja Ruotsissa on julkaistu terveydenhuoltopalveluita koskevia tietoja potilaiden valintojen tueksi (katso alla oleva taulukko).

Terveydenhoitopalveluita koskevia julkisia tietokantoja

Palveluita koskevasta kaikkien saamasta tiedosta voi olla hyötyä potilaille, päätöksentekijöille ja ainakin osalle palveluntuottajia. Kun tiedon määrä lisääntyy, potilaat voivat aikaisempaa helpommin valita tuottajan, jonka palvelut ovat hyviä tai asiakasmaksuiltaan halpoja.²¹

Palveluita koskevan tiedon avulla päätöksentekijät voivat havaita hoidon laadussa tai palveluvalikoimassa ilmenevät puutteet ja kohdentaa yhteiskunnan resurssit, kuten kuntien tuottajille maksamat korvaukset, mahdollisimman hyödyllisiin kohteisiin.

Lisäksi tiedosta voi olla hyötyä ainakin osalle palveluntuottajia. Kun potilaat siirtyvät käyt­tämään hyviä tai asiakasmaksuiltaan halpoja palveluita, näiden palveluiden tuottajien tulot lisääntyvät. Samaan aikaan huonompia tai potilaille kalliimpia palveluita tarjoavat tuottajat häviävät, kun yhä harvemmat potilaat käyttävät niiden palveluita. Tilanne voi kannustaa tuottajia kehittämään palveluita tai laskemaan asiakas­maksujaan. Palveluista tuotettava tieto, esimer­kiksi hoidon laatu, oheispalvelut, asiakasmaksut, voi vaikuttaa potilaiden valintoihin ja sitä kautta tuottajiin.²²

Joskus terveyspalveluita koskevan, mahdollisesti sirpaleisen tai epätarkan, tiedon julkaisu voi kuitenkin olla yhteiskunnan kannalta jopa haitallista. Syynä on se, että kilpailu voi kannustaa tuottajia kehittämään palveluita vain potilaiden helposti havaitsemiin asioihin.²³ Näitä ovat ääritapauksessa esimerkiksi sairaaloiden oheispalvelut, kuten kahvila, apteekki, kaupat, kirjasto ja internetyhteys.

Koska näidenkin palveluiden kehittäminen aiheuttaa kustannuksia, tuottaja voi joutua heikentämään laatua, jota potilas ei tunne tai huomaa yhtä hyvin – esimerkiksi kliininen laatu.²⁴ Potilaat voivat siis hävitä kliinisen laadun heikkenemisestä enemmän kuin mitä he hyötyvät oheispalveluista.

Markkinakilpailu voi olla oikein toteutettuna hyödyllistä

Potilaiden valinnanvapaus voi tehostaa terveydenhuollon resurssien käyttöä. Mikäli valinnanvapautta kuitenkin lisätään kiinnittämättä huomiota hoitopaikkojen investointeihin, kilpailusta voi seurata tuottajien välinen kilpavarustelu ja terveydenhuoltomenojen tarpeeton kasvu.

Yhteiskunnan terveydenhuoltomenojen kasvun taustalla saattaa olla kilpailu taloudellisesti kannattavista potilaista, joiden hoidon maksaa kunta tai sairaanhoitopiiri. Selvitäkseen investointien vaatimista kustannuksista tai alijäämästä tuottajat voivat joutua korottamaan kuntalaskutushintoja.²⁵ Kaikki tämä saattaa nostaa terveydenhuoltomenoja entisestään.

Toimiva kilpailu edellyttää tietoa palveluista. Kun vertailukelpoista tietoa on saatavilla, potilas voi entistä helpommin valita tarpeisiinsa sopivan tuottajan. Avoin, julkinen tieto palveluista voi ohjata potilaiden valintoja ja kannustaa tuottajia kehittymään.

Palveluntuottajien toimintaa koskevalla avoimel­la tiedolla voi kuitenkin olla haittavaikutuksia, erityisesti silloin, jos tietoa ei ole tarpeeksi tai se keskittyy liikaa kaikkeen muuhun kuin hoitoon. Jos potilaat havaitsevat esimer­kiksi jonotusajat tai oheispalvelut, mutta eivät hoidon kliinistä laatua, sairaaloille voi syntyä paine lyhentää jonoja tai kehittää oheispalveluja hoidon kliinisen laadun kustannuksella. Riskinä on, että terveyspalveluita koskevan tiedon julkaisu on kokonaisvaikutuksiltaan jopa haitallista. Siten onkin tärkeää arvioida, minkälaista tietoa palveluista kannattaa tuottaa, ja kuinka tiedon julkaisu vaikuttaa potilaiden ja tuottajien valintoihin.