Leverantörers och klienters vårdval kan styras med kvalitetsindikatorer

12.4.2017 Blog Antti Saastamoinen, Mika Kortelainen, Tanja Saxell

I debatten kring tjänsternas kvalitet är det viktigt att lägga lika stor vikt på leverantörerna som på klienterna. Det är ju leverantörerna som beslutar om den kvalitetsnivå som klienterna har att välja på.

Valfrihetsreformen förväntas framför allt leda till bättre kvalitet på servicen när leverantörerna blir tvungna att konkurrera om patienterna med kvalitet och inte med pris. Vad som avses med kvalitet lämnas däremot ofta osagt i den offentliga debatten om valfrihetsreformens konsekvenser. Det är en väsentlig fråga, eftersom konsekvensernas omfattning kan variera beroende på vilken kvalitetsdimension som granskas.

Större valfrihet ökar patienternas möjligheter att välja tjänsteleverantör enligt sina behov. Å andra sidan kan konkurrensen om klienter sporra leverantörerna att höja kvaliteten på tjänsterna på olika sätt. De kan till exempel anställa mer kompetenta läkare eller vårdpersonal, investera i allt bättre utrustning, ge effektivare vård eller behandling, förbättra tillgången till vård och kundservicen, tillhandahålla god anslutande service (som parkering och trivsamma entrélokaler) och förkorta väntetider.

På vilket sätt det lönar sig för leverantörerna att svara på den ökande konkurrensen till följd av valfrihetsreformen beror på hur ekonomiskt lönsamma olika investeringsalternativ är. Leverantörerna fattar sina investeringsbeslut utifrån kostnaderna och fördelarna, som beror på hur många nya och lönsamma klienter (i förhållande till kostnaderna och ersättningarna till leverantörerna) de olika alternativen för med sig.

Om klienterna prioriterar geografiskt avstånd eller kötider – snarare än vårdkvalitet – vid valet av vårdcentral, kan det vara ekonomiskt mer lönsamt för leverantören att starta ett nytt verksamhetsställe eller förkorta kötiderna i stället för att höja vårdkvaliteten. Eftersom dylika investeringar medför kostnader kan leverantören bli tvungen att pruta på vårdkvaliteten, dock utan att behöva bli av med en stor del av klienterna (se Bevan m.fl. 2011).

På konkurrensorienterade marknader är leverantörerna pressade att satsa på kvaliteten på tjänsterna: en leverantör som inte höjer kvaliteten riskerar att förlora klienter till andra leverantörer med bättre service. Valfrihetsreformens konsekvenser kan därmed variera betydligt också beroende på konkurrensläget i den aktuella regionen (Gaynor m.fl. 2013, 2016).

Forskningsdata om effekterna av valfriheten och konkurrensen på de olika komponenterna i servicekvaliteten finns att tillgå bland annat i Sverige. Vårdvalets effekter på primärvården och olika kvalitetsindikatorer har studerats av bland annat Dietrichson m.fl. (2016). Enligt dem och andra svenska studier (t.ex. Beckmann & Anell 2013) ledde den svenska vårdvalsreformen till betydligt bättre tillgång till service och mer påtagliga effekter på mer konkurrensorienterade områden. Dietrichson m.fl. (2016) såg däremot inga betydande effekter på sådana vårdtillfällen inom specialistvård som kunde undvikas genom insatser inom primärvården, vilket de använde som en objektiv indikator för vårdkvaliteten inom primärvården. Vårdvalsreformen verkade ändå ha haft en viss positiv effekt på klienternas subjektiva uppfattning om den övergripande kvaliteten.

Resultaten av de ovan nämnda studierna och flera andra studier (se Dranove 2011) antyder att klienterna snarare baserar sina vårdval på sådana kvalitetskomponenter som är lätta att observera eller tolka (t.ex. geografiskt läge eller kundnöjdhet) än på mer svårtydda komponenter (som vårdresultat). Dessutom verkar leverantörerna reagera på patienternas val genom att göra mer investeringar på lättobserverbara kvalitetskomponenter – allt enligt konkurrenssituationen.

För att valfrihetsreformen ska lyckas är det viktigt att beakta såväl klienternas vårdval som leverantörernas respons på dessa val och möjligheter att anpassa sin verksamhet.

I forskningslitteraturen finns dessutom flera exempel på hur inexakta eller snäva kvalitetsbarometrar till och med kan leda till att kvaliteten sjunker (Dranove 2011). Om leverantörerna kontrolleras eller kompenseras endast utifrån mycket snäva kvalitetskriterier är det möjligt att de fokuserar på att endast höja kvaliteten på de komponenter som omfattas av kriterierna. Då kan det hända att resultaten för andra kvalitetskomponenter som är svårare att mäta eller observera försämras och utbudet av tjänster blir mindre. Därför är det viktigt att de kvalitetsindikatorer som används vid jämförelse av tjänster väljs så att marknaden styr verksamheten i en önskad riktning utifrån målen för reformen.

Med tanke på kvalitetsmålen för valfrihetsreformen är det därför primärt att kvaliteten granskas och mäts ur flera olika dimensioner. Ännu mer väsentligt är det att inse att kvalitet och kvalitetsmätning påverkar både leverantörernas och klienternas agerande. Detta är en synpunkt som ibland tycks falla i glömska i den offentliga debatten där reformens konsekvenser ofta endast tas upp ur klienternas vårdvalsperspektiv. Det är lika viktigt att erkänna att incitamenten och motiven för leverantörerna inverkar på marknaderna på samma sätt som klienternas vårdval. Det är ju leverantörerna som beslutar om den kvalitetsnivå som klienterna har att välja på.

Källor:

Bevan G, Skellern M. (2011). Does competition between hospitals improve clinical quality? A review of evidence from two eras of competition in the English NHS. BMJ. 343:d6470.

Beckman, A., & Anell, A. (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Services Research, 13:452.

Dietrichson, J., Ellegård, L. M., & Kjellson, G. (2016). Effects of Increased Competition on Quality of Primary Care in Sweden. Department of Economics School of Economics and Management Effects, Working Paper 2016:36, Lund University.

Dranove, D. (2011) Chapter Ten – Health Care Markets, Regulators, and Certifiers. Handbook of Health Economics, Volume 2, 2011, Pages 639–690.

Gaynor, M., Propper, C., & Seiler, S. (2016). Free to choose? Reform, choice, and consideration sets in the English National Health Service. American Economic Review, 106(11), 3521-3557.

Gaynor, M., Moreno-Serra, R., & Propper, C. (2013). Death by market power: reform, competition, and patient outcomes in the National Health Service. American Economic Journal: Economic Policy, 5(4), 134-166.

Mika Kortelainen Tanja Saxell

Blog Offentliga tjänster och lokal offentlig ekonomi Pressmeddelande beteendeeffekter effektivitet i offentlig service hälso- och sjukvård hälsoekonomi konkurrenskraft konsekvensutredning social- och hälsovårdtjänster valfrihet