Tuottajien ja asiakkaiden sote-valintoja voidaan ohjata laatumittareilla
12.4.2017 Blogi Antti Saastamoinen, Mika Kortelainen, Tanja Saxell
Palveluiden laatua koskevassa keskustelussa on yhtä tärkeää puhua tuottajista kuin asiakkaista.
Valinnanvapausuudistuksen merkittävimmät vaikutukset odotetaan syntyvän parantuneen palvelun laadun kautta, kun tuottajat kilpailevat potilaista laadulla hinnan sijaan. Julkisessa keskustelussa valinnanvapausuudistuksen vaikutuksista harvoin kuitenkaan määritellään, mitä laadulla tarkoitetaan. Tämä on oleellista, sillä vaikutusten suuruus voi riippua siitä, mitä laadun ulottuvuutta tarkastellaan.
Kun potilaiden valinnanvapaus laajenee, voivat he aikaisempaa paremmin valita tarpeisiinsa sopivan palvelutuottajan. Kilpailu asiakkaista voi puolestaan kannustaa tuottajia parantamaan palveluidensa laatua eri tavoin: esimerkiksi palkkaamalla aikaisempaa parempia lääkäreitä tai hoitohenkilökuntaa, investoimalla korkeatasoisiin laitteistoihin, parantamalla hoitoa tai sen vaikuttavuutta, parantamalla hoidon saatavuutta sekä asiakaspalvelua, tarjoamalla hyviä oheispalveluita (esimerkiksi parkkitilat ja viihtyisä aulatila) sekä lyhentämällä odotusaikoja.
Se, millä tavoin tuottajien kannattaa vastata valinnanvapausuudistuksen seurauksena lisääntyneeseen kilpailuun, riippuu eri investointivaihtoehtojen taloudellisesta kannattavuudesta. Investointipäätöstä tehdessään tuottaja huomioi eri vaihtoehtojen kustannukset ja hyödyt, jotka riippuvat siitä, kuinka paljon uusia, kustannuksiin ja tuottajille maksettuihin korvauksiin nähden kannattavia asiakkaita se saisi kustakin investoinnista.
Jos asiakkaat valitsevat sote-keskuksensa pääasiassa maantieteellisen etäisyyden tai jonotusaikojen perusteella – mutta eivät niinkään hoidon laadun – , tuottajalle voi olla taloudellisesti kannattavampaa avata uusi toimipiste tai lyhentää jonoja kuin parantaa hoidon laatua. Koska nämä investoinnit aiheuttavat kustannuksia, voi tuottaja joutua tinkimään hoidon laadusta – menettämättä kuitenkaan suurta osaa asiakkaista (ks. Bevan ym., 2011).
Kilpailullisilla markkinoilla tuottajalla on suuremmat paineet kehittää palveluidensa laatua: mikäli tuottaja ei parantaisi palveluitaan, se voisi menettää asiakkaansa toisille, parempia palveluita tarjoaville tuottajille. Siten valinnanvapausuudistuksen vaikutukset voivat vaihdella merkittävästi myös alueellisen kilpailutilanteen mukaan (Gaynor ym. 2013, 2016).
Tutkimustietoa valinnanvapauden ja kilpailun vaikutuksista palvelujen laadun eri komponentteihin löytyy muun muassa Ruotsista. Esimerkiksi Dietrichson ym. (2016) ovat tutkineet valinnanvapauden vaikutuksia perusterveydenhuollon saatavuuteen ja erilaisiin laatuindikaattoreihin. Heidän sekä muiden ruotsalaistutkimusten (esim. Beckmann & Anell, 2013) mukaan Ruotsissa valinnanvapausuudistus paransi huomattavasti palvelujen saatavuutta ja vaikutukset olivat suurempia kilpailullisemmilla alueilla. Sen sijaan Dietrichson ym. (2016) eivät löytäneet merkittäviä vaikutuksia perusterveydenhuollon toimenpitein vältettävissä oleviin erikoissairaanhoidon hoitojaksoihin, jota he käyttivät objektiivisena indikaattorina perusterveydenhuollon hoidon laadulle. Kilpailureformi näytti kuitenkin parantaneen ainakin hiukan asiakkaiden subjektiivista käsitystä palvelun yleisestä laadusta.
Nämä ja useiden muiden tutkimusten (ks. Dranove, 2011) tulokset viittaavat siihen, että asiakkaat tekevät valintoja ennemminkin helpommin havaittavien tai tulkittavien laatutekijöiden (esim. maantieteellinen sijainti tai asiakastyytyväisyys) perusteella vaikeammin tulkittavien tekijöiden (esim. hoitotulokset) sijaan. Lisäksi tuottajat näyttäisivät reagoivan potilaiden valintoihin investoimalla enemmän helposti havaittuihin laatutekijöihin – kilpailutilanteen mukaan.
Keskeinen edellytys valinnanvapausuudistuksen onnistumiselle onkin ottaa huomioon asiakkaan valintojen lisäksi myös tuottajien reaktiot näihin valintoihin ja mahdollisuudet toimintansa sopeuttamiseen.
Tutkimuskirjallisuudessa on lisäksi olemassa useita esimerkkejä siitä, että tuottajien toimintaa koskevien, epätarkkojen tai suppeiden laatumittareiden käyttö voi johtaa jopa palveluiden laadun osittaiseen heikkenemiseen (Dranove, 2011). Esimerkiksi jos tuottajia seurataan tai niille maksetaan korvauksia vain hyvin suppeasti määriteltyjen laatukriteerien pohjalta, voivat tuottajat keskittyä palveluiden parantamisessa vain niihin laatutekijöihin, joita seurataan. Sen sijaan muiden, mahdollisesti vaikeammin mittavien tai havaittavien laatutekijöiden osalta tulokset voivat jopa huonontua, ja palveluiden monipuolisuus saattaa kärsiä. Siksi on tärkeää, että palveluiden vertaamiseen tarkoitetut laatumittarit valitaan niin, että markkinat ohjaavat toimintaa uudistuksen tavoitteiden kannalta haluttuun suuntaan.
Valinnanvapausuudistuksen laatutavoitteiden kannalta onkin ensiarvoisen tärkeää, että laatua tarkastellaan ja mitataan monesta näkökulmasta. Vieläkin oleellisempaa on kuitenkin ymmärtää, että laatu ja sen mittaaminen vaikuttavat sekä tuottajien että asiakkaiden toimintaan. Tämä näyttää aika ajoin unohtuneen julkisessa keskustelussa, jossa uudistuksen vaikutuksia käsitellään usein vain asiakkaan valinnan näkökulmasta. Yhtä tärkeää on kuitenkin tunnustaa, että tuottajien kannustimet ja motiivit vaikuttavat markkinoiden toimintaan siinä missä asiakkaidenkin valinnat. Tuottajat kun päättävät siitä laatutasosta, mikä asiakkailla on valittavanaan.
Lähteet:
Bevan G, Skellern M. (2011). Does competition between hospitals improve clinical quality? A review of evidence from two eras of competition in the English NHS. BMJ. 343:d6470.
Beckman, A., & Anell, A. (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Services Research, 13:452.
Dietrichson, J., Ellegård, L. M., & Kjellson, G. (2016). Effects of Increased Competition on Quality of Primary Care in Sweden. Department of Economics School of Economics and Management Effects, Working Paper 2016:36, Lund University.
Dranove, D. (2011) Chapter Ten – Health Care Markets, Regulators, and Certifiers. Handbook of Health Economics, Volume 2, 2011, Pages 639–690.
Gaynor, M., Propper, C., & Seiler, S. (2016). Free to choose? Reform, choice, and consideration sets in the English National Health Service. American Economic Review, 106(11), 3521-3557.
Gaynor, M., Moreno-Serra, R., & Propper, C. (2013). Death by market power: reform, competition, and patient outcomes in the National Health Service. American Economic Journal: Economic Policy, 5(4), 134-166.
Mika Kortelainen
Tanja Saxell
Blogi
Julkiset palvelut ja paikallinen julkistalous
Tiedote
julkisten palveluiden tehokkuus
kilpailu
käyttäytymisvaikutukset
sosiaali- ja terveyspalvelut
terveydenhuolto
terveystaloustiede
vaikuttavuusarviointi
valinnanvapaus
