VATT: Asiakassetelit ja rahoituskorvaukset vaativat lisää valmistelua

14.12.2017 Uutinen Mika Kortelainen, Kaisa Kotakorpi, Antti Saastamoinen, Tanja Saxell

Pääkohdat lausunnostamme valinnanvapauslaiksi.

Kuva: Timo / Flickr (rajattu, CC BY-NC-ND 2.0)

Valinnanvapauslain keskeisinä tavoitteina on vahvistaa valinnanvapautta ja edistää palveluiden yhdenvertaista saatavuutta sosiaali- ja terveyspalveluissa. Lakiesityksen mukaan asiakas voi valita nykyistä monipuolisemmin omaan tilanteeseensa sopivan palveluntuottajan, ja palvelutuotannosta pyritään tekemään nykyistä läpinäkyvämpää.

Terveystaloustieteen tutkimustulosten mukaan valinnanvapausuudistuksilla on mahdollista parantaa palveluiden saatavuutta perusterveydenhuollossa ja osin myös erikoissairaanhoidossa. Valinnanvapaus voi johtaa tuottajien väliseen kilpailuun ja lisätä siten kustannustehokkuutta ja parantaa laatua. Kansainvälisten tutkimusten perusteella yksityisen tuotannon lisääminen voi parantaa hoitoon pääsyä ja palvelujen saatavuutta. Tutkimustulosten hyödyntämistä Suomen valinnanvapauslain vaikutusten ennustamisessa hankaloittaa kuitenkin se, että eri maiden terveyspalvelumarkkinat eroavat toisistaan esimerkiksi uudistuksia edeltävän lähtötilanteen sekä yksityisen ja julkisen sektorin roolin osalta.

Tutkimuksessa on saatu näyttöä myös yksityiseen tuotantoon liittyvistä riskeistä. Vaikutukset riippuvat olennaisesti siitä, millaisin ehdoin tuottajat saavat toimia.

Asiakassetelit käyttöön vaiheistetusti, suppeammassa muodossa ja velvoittavuutta vähentäen

Yksi keino, jolla lakiesityksessä pyritään edistämään valinnanvapautta, ovat nykyisiä palveluseteleitä laajemmat asiakassetelit. Asiakassetelien piirissä olisivat esimerkiksi monet vanhusten ja vammaisten palvelut ja tietyt kirurgiset toimenpiteet. Asiakassetelin avulla asiakas voi halutessaan hankkia palvelun yksityiseltä tuottajalta. Asiakassetelin myöntää maakunnan liikelaitos ja lakiesityksessä on listattu ne palvelut, joihin asiakasseteliä tulisi lähtökohtaisesti käyttää.

Asiakasseteleiden velvoittavassa käytössä on kuitenkin haasteita ja siitä tulisikin luopua ainakin kiireettömässä erikoissairaanhoidossa. Lakiesityksen tulisi mahdollistaa asiakassetelien sellainen käyttö, joka edistää tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaiden valintamahdollisuuksia, saatavuutta ja kustannustehokasta palvelutuotantoa.

Asiakasseteleiden velvoittavuuden poistamista puoltavat muun muassa yksityiseen tuotantoon liittyvät potentiaaliset riskit. Asiakassetelit voivat sopia huonosti yhteen sellaisen mallin kanssa, jossa perusterveydenhuollossa yksityiset toimijat voivat ohjata asiakkaita omiin erikoissairaanhoidon palveluihinsa, jotka julkinen sektori rahoittaa. Tällöin syntyy merkittävä riski ylitarjonnasta ja resurssien epätarkoituksenmukaisesta kohdentumisesta. Esityksen mukaan maakunnan liikelaitos myöntää asiakassetelin, mutta hyväksymisprosessi voi olla käytännössä hyvin kevyt ja setelit todennäköisesti myönnetään käytännössä sote-keskuksen palvelutarpeen arvioinnin perusteella. Liikelaitoksen rooli portinvartijana, ja siihen liittyvä tilastotiedon saatavuus, voi auttaa puuttumaan ainakin jossain määrin kustannusten siirtoon.

Asiakasseteleiden velvoittavuuden poistamista puoltavat myös maakuntien erilainen asema suhteessa yksityisiin tuottajiin sekä huoli lääkäreiden saatavuudesta julkisessa erikoissairaanhoidossa. Velvoittavuuden poistamista puoltavat lisäksi keskittämisasetus ja myöhemmin käyttöön otettavat määrä- ja laatukriteerit, jotka käytännössä sulkevat pois monia julkisia ja yksityisiä palveluntuottajia, heikentävät valintamahdollisuuksia ja jopa estävät hyvin toimivan kilpailun syntymistä joissakin maakunnissa.

Asiakassetelijärjestelmää tulisi kehittää myös niin, että julkisten tuottajien tulisi olla asiakassetelivalinnan piirissä - ilman että potilaan tarvitsee erikseen kieltäytyä asiakassetelistä. Kilpailun toimivuuden ja julkisten palveluiden turvaamisen kannalta olisi tärkeätä, että yksityiset ja julkiset palveluntuottajat saataisiin mahdollisimman samalle viivalle myös asiakassetelipalveluissa.

Uudistuksen laajamittaisuuden vuoksi erikoissairaanhoidon valinnanvapautta olisi kuitenkin perusteltua kehittää ensi vaiheessa lähinnä julkisessa palvelutuotannossa – esimerkiksi tehden toiminnasta läpinäkyvämpää, tarjoten asiakkaille ja järjestäjille tietoa palveluista, ja tuoden tuottajat mahdollisimman samalle viivalle keskenään. Yksityistä tuotantoa olisi hyvä laajentaa hallitusti ja vaiheittain kokeilujen kautta, ja ne voisivat aluksi koskea yksittäisiä, selkeästi määriteltäviä ja matalariskisiä erikoissairaanhoidon toimenpiteitä tai palveluita. Kokeilujen kautta voitaisiin selvittää, missä muodossa laajennetusta valinnanvapaudesta olisi eniten hyötyä Suomen terveydenhuollossa.

Rahoituskorvaukset keskeisessä roolissa valinnanvapausuudistuksessa

Valinnanvapausmallin toimivuus sote-palveluissa riippuu oleellisesti palveluntuottajille maksettavista korvauksista. Tämä pätee erityisesti sote-keskusten kapitaatiomalliin ja asiakassetelituottajien korvauksiin. Korvausjärjestelmät vaikuttavat kaikkiin uudistuksen keskeisiin lopputulemiin – terveydenhuollon laatuun, kustannuksiin ja palveluiden oikeudenmukaiseen jakautumiseen. Huonosti suunnitellut korvausjärjestelmät voivat johtaa siihen, että yksityinen palveluntuottaja tinkii hoidon laadusta kuluja säästääkseen, keskittyy toimimaan vain alueilla, joissa asuu suhteellisen terveitä ja hyvinvoivia kansalaisia, tai tarjoaa hoitoja jotka ovat yritykselle taloudellisesti kannattavia, mutta eivät välttämättä ole terveydellisin syin täysin perusteltuja tai kustannustehokkaita.

Suoran valinnan palveluntuottajien kapitaatiomallissa on kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että palveluntuottajien korvaukset ottavat riittävällä tavalla huomioon kunkin asiakkaan henkilökohtaisen tilanteen. Tässä vaiheessa on kuitenkin vielä epäselvää, mitä sairastavuus- ja sosioekonomisia tekijöitä tarvevakioinnissa tullaan tarkkaan ottaen käyttämään. Esimerkiksi työterveyshuollon asiakkaista olisi välttämätöntä maksaa erisuuruiset korvaukset kuin asiakkaista jotka eivät ole työterveyshuollon piirissä. Käytännössä kannustimet potilaiden valikointiin voivat vaihdella alueittain sen mukaan, kuinka hyvin lain pohjalta määritellyt tarvetekijät selittävät potilaan henkilökohtaista kustannusriskiä.

Lue koko lausuntomme:

VATT:n lausunto asiakkaan valinnanvapautta koskevasta hallituksen esitysluonnoksesta (14.12.2017)

Lausunnon kirjoittajat:

Mika Kortelainen, tutkimusohjaaja, johtava tutkija, 0295 519 421
Kaisa Kotakorpi, tutkimusprofessori, 0295 519 422
Antti Saastamoinen, erikoistutkija
Tanja Saxell, erikoistutkija, 0295 519 460

Lue myös:

Kapitaatiomalli korvausmuotona terveydenhuollon tuottajille
(vertaisarvioitu artikkeli Lääkärilehdessä 23/2017)

Julkiset palvelut ja paikallinen julkistalous Tiedote Uutinen VATT julkiset palvelut julkisten palveluiden tehokkuus kannustimet kilpailu sosiaali- ja terveyspalvelut terveydenhuolto terveystaloustiede valinnanvapaus