Hallituksen esitysluonnos eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta ja maakuntien perustamista koskevaksi lainsäädännöksi
VATT:n lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle
Kysymykset
Kysymyksiä uudistuksen tavoitteista
1. Voidaanko esityksellä kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta? Jos ei, niin miten ehdotusta tulisi siltä osin muuttaa?
Yksi potentiaalinen tekijä merkittävien terveys- ja hyvinvointierojen taustalla ovat erot palvelujen saatavuudessa ja laadussa eri kuntien välillä. Koska sote-palveluiden järjestäminen siirtyy kunnilta maakunnille, on mahdollista, että tämä tasaa palveluihin käytettävissä olevia resursseja ja parantaa päätöksentekoa ja toiminnan tehokkuutta esimerkiksi mittakaavaetujen kautta. Tämän seurauksena palveluiden yhdenvertainen (alueellinen) saatavuus voi parantua ja terveys- ja hyvinvointierot voivat kaventua. Toinen potentiaalinen tekijä erojen taustalla on sote-palveluiden päätöksenteon hajaantuneisuus ja integraation puute esimerkiksi mielenterveys- ja päihdepalveluissa. Ehdotuksessa yksi taho (maakunta) vastaisi muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta (erityisesti Uusimaa) perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä sosiaalihuollon palvelujen järjestämisestä. Tämän johdosta järjestäjällä olisikin nykyistä paremmat mahdollisuudet edistää sote-palveluintegraatiota ja kaventaa sitä kautta terveys- ja hyvinvointieroja.
Toisaalta sote-palveluita saatetaan keskittää entistä enemmän suurempiin kaupunkeihin ja kuntiin. Näin on käynyt esimerkiksi kuntaliitosten yhteydessä (Harjunen ym., 2019). Tästä syystä saatavuus voi jopa heikentyä harvaanasutuilla alueilla. Kokonaishyvinvointi ei kuitenkaan välttämättä muutu palveluiden siirtyessä kauemmaksi, jos niitä tarjotaan isommissa ja laadukkaammissa yksiköissä.
Sote-uudistuksen vaikutukset riippuvat olennaisesti myös sote-maakuntien käytettävissä olevista resursseista (valtion rahoitus) ja kannustimista palveluiden kehittämiseen. Maakuntien kannustimia heikentävät olennaisesti kapea itsehallinto (voimakas valtion ohjaus), verotusoikeuden ja kilpailullisen paineen puuttuminen (palvelutuotannon keskittyminen sote-maakunnissa) sekä mahdollinen kustannusten ja laadun läpinäkymättömyys esimerkiksi äänestäjille.
Hallituksen esitys korostaa julkista tuotantoa ja järjestämisvastuuta, ja yksityinen sektori toimii täydentävänä palveluntuottajana maakunnan harkinnan mukaan. Sote-palveluiden alueellista saavutettavuutta tai saatavuutta voidaan kuitenkin pyrkiä parantamaan avaamalla julkisesti rahoitettua tuotantoa yksityisille palveluntuottajille (Dietrichson ym., 2020, Cooper ym., 2018).
Lähteet:
Cooper, Z., Gibbons, S., Skellern, M. (2018) Does competition from private surgical centres improve public hospitals' performance? Evidence from the English National Health Service, Journal of Public Economics,166: 63-80.
Dietrichson, J., Ellegård, L.M., Kjellsson, G. (2020). Patient choice, entry, and the quality of primary care: Evidence from swedish reforms. Health Economics, 29: 716-730.
Harjunen, O., Saarimaa, T.,Tukiainen, J. (2019). Political representation and effects of municipal mergers. Political Science Research and Methods, 1-17.
3. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Jos ei, miten esityksen kansanvaltaisuutta voisi vahvistaa?
Demokratia ei toteudu esityksessä riittävällä tavalla. Kansanvaltaisuutta voidaan vahvistaa erityisesti maakuntien verotusoikeudella ja lisäksi lisäämällä maakuntien itsehallintoa ja toiminnan läpinäkyvyyttä äänestäjille.
Kysymyksiä sote-maakuntalaista
7. Sote-maakuntalain 8 luvussa säädetään sote-maakuntien yhteistoiminnasta. Onko siitä esitetty säädettäväksi sote-maakuntien toiminnan ja yhteistyön näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti?
o kyllä
x kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Sote-maakuntien yhteistoiminnasta on pääosin säädetty tarkoituksenmukaisesti. Uudenmaan erillisratkaisu ja järjestämisvastuu jakaminen sote-maakunnille, Helsingin kaupungille ja HUS-maakuntayhtymälle yhden organisaation sijasta ei kuitenkaan vaikuta järjestäjien toiminnan ja yhteistyön (esim. perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio ja erikoissairaanhoidon työnjaosta sopiminen) näkökulmasta täysin tarkoituksenmukaiselta.
8. Sote-maakunnan talouden ohjaus perustuu erityisesti sote-maakuntalakiin ja sotemaakuntien rahoituslakiin. Ohjaavatko sote-maakuntien rahoitusmalli ja sote-maakuntalain mukainen taloudenohjausmekanismi sote-maakuntien taloudenhoitoa tarkoituksenmukaisella tavalla?
o kyllä
o kyllä pääosin
o ei pääosin
x ei
o ei kantaa
Sote-uudistuksessa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirretään kunnilta maakunnille. Ehdotetussa järjestelmässä valtio rahoittaa maakuntien toiminnan lähes täysimääräisesti (ts. valtionosuusprosentti on hyvin korkea), vaikka sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu on maakunnilla. Lisäksi valtion rahoituksessa otetaan huomioon sote-maakuntien aikaisemmat toteutuneet kustannukset. Koska rahoitus tulee valtiolta tai Suomen kaikilta veronmaksajilta, maakunnilla itsellään ei ole juurikaan kannustimia säästää kustannuksissa.
Maakuntien rahoitusvastuun puuttuminen on ehkä keskeisin ero verrattuna esimerkiksi Ruotsiin, jonka aluehallinto on muutoin järjestetty hyvin samalla tavoin kuin kaavaillussa mallissa. Ruotsissa maakunnat vastaavat terveydenhuoltopalvelujen järjestämisestä, mutta niillä on myös verotusoikeus ja vastuu palvelujen rahoituksesta.
Vaikka sote-palvelujen järjestämisen siirtäminen maakunnille voi periaatteessa johtaa säästöihin, verotusoikeuden puuttuminen voi heikentää merkittävästi maakuntien kannustimia tuotannon tehostamiseen (Kortelainen ym. 2016, Kortelainen & Lapointe 2019, Talouspolitiikan arviointineuvosto 2019). Ehdotetussa järjestelmässä maakunnilla ei ole tapoja jakaa esimerkiksi tuotannon tehostamisen kautta syntyneitä säästöjä takaisin maakunnan veronmaksajille eli äänestäjille, koska maakunnilla ei ole käytettävissään veroinstrumenttia. Esitetyssä järjestelmässä potentiaaliset säästöt tulisivat valtion määräyksellä, kun maakuntien rahoitusta tarkistetaan vuosittain.
Mikäli maakunnilla olisi oma veroinstrumentti, säästökannustimet syntyisivät luonnollisesti verotuksen kautta. Palveluiden tehokkaampi järjestäminen näkyisi alempana veroprosenttina ja äänestäjät voisivat palkita ne poliitikot, jotka tuottaisivat parhaan palvelujen ja verojen yhdistelmän. Kun maakuntien rahankäyttö ei vaikuta asukkaiden veroasteeseen, on asukkaiden ja maakunnan poliitikkojen intresseissä käyttää kaikki saamansa valtion rahoitus ja mahdollisesti pyrkiä saamaan valtiolta lisää rahoitusta. Maakuntien rahoitusjärjestelmä tai verotusoikeuden puuttuminen johtaa lisäksi hyvin todennäköisesti ns. pehmeän budjettirajoitteen ongelmaan (Kortelainen ym. 2016, Kortelainen & Lapointe 2019). Pehmeällä budjettikurilla tarkoitetaan tilannetta, jossa valtio viime kädessä pelastaa taloudelliseen ahdinkoon joutuneet maakunnat tai myöntää maakunnille lisärahoitusta. Tutkimuskirjallisuuden sekä muista maista saatujen kokemusten perusteella pehmeän budjettirajoitteen ongelma on erityisen relevantti terveyspalvelujen järjestämisen tapauksessa (Kortelainen & Lapointe 2019). Verotusoikeuden myöntäminen maakunnille vähentäisi pehmeän budjettirajoitteen ongelmaa sekä kannustaisi maakuntia järjestämään sote-palvelut tehokkaammin tai kustannuksia säästäen.
Sote-maakuntien rahoituksen pitäisi muodostua valtionrahoituksen ja oman veroutusoikeuden yhdistelmästä. Hallitusohjelman mukaan maakuntien verotusoikeus valmistellaan tai selvitetään parlamentaarisessa komiteassa vuoden 2020 loppuun mennessä, ja käyttöönotosta päätetään erikseen.
Lakiesityksessä pyritään kuitenkin perustelemaan, miksei verotusoikeutta olisi syytä ottaa käyttöön. Perusteena esitetään kolme seikkaa: Ensimmäinen perustelu on maakuntien suuri määrä ja niiden väliset erot, mikä saattaisi johtaa veroprosenttien eriytymiseen. Maakuntia on kuitenkin paljon vähemmän kuin kuntia, joten maakuntien suuri määrä ei ole järkevä perustelu sille, miksei valtion rahoituksen ja verotusoikeuden yhdistelmä sopisi myös maakuntien rahoitusmalliksi. Lisäksi, jos maakuntien suurta määrää pidetään ongelmana, se on tämän uudistuksen yhteydessä ratkaistava asia.
Pyrkimys alueiden veroprosenttien ja palveluiden yhdenmukaistamiseen on kyseenalainen myös paikallisdemokratian kannalta. Verotusoikeus antaisi maakunnille mahdollisuuden panostaa terveyspalveluihin enemmän tai vähemmän kuin muut maakunnat keskimäärin, kansalaisten eli äänestäjien tarpeiden mukaisesti. Paikallisdemokratian keskeinen tarkoitus on se, että kansalaiset voivat vaikuttaa omiin palveluihinsa. Nyt ehdotetussa mallissa nämä mahdollisuudet ovat sosiaali- ja terveydenhuollon osalta rajalliset. Malli voi myös johtaa epäselvyyteen siitä, kenen vastuulla palveluiden riittävä tuotanto on, jos esimerkiksi maakuntien poliittiset päättäjät syyttävät palvelutuotannon puutteista liian vähäistä valtionrahoitusta. Tällaisista ongelmista on evidenssiä esim. Norjasta (Tjerbo & Hagen 2009).
Toinen esityksessä mainittu perustelu on, että kokonaisveroasteen ei haluta nousevan. Verotusoikeuden myöntäminen maakunnille voisi kuitenkin tutkimuskirjallisuuden perusteella joko nostaa tai laskea kokonaisveroastetta, eikä esityksessä selitetä, miksi veroasteen arvioidaan todennäköisemmin nousevan. Verotuksen kiristymistä voidaan myös pyrkiä ennaltaehkäisemään esimerkiksi eri hallinnontasojen veropohjaa eriyttämällä (ks. esim. Talouspolitiikan arviointineuvosto, 2019). Kolmas esitetty perustelu on, että verotuksen monimutkaisuus kasvaisi, kun ansiotuloista kerättävien verojen lukumäärä kasvaisi. Erilaisten verojen lukumäärä ei kuitenkaan ole oleellinen mittari verojärjestelmän monimutkaisuudelle, tai sen aiheuttamille kustannuksille (Tran-Nam & Evans 2014).
Täyden valtion rahoituksen epäedulliset kannustinvaikutukset mainitaan esityksessä, mutta niille ei anneta painoarvoa varsinaisessa lakiesityksessä. Sote-uudistuksen tavoitteiden kannalta parempaan ratkaisuun kuitenkin päästäisiin valtionrahoituksen ja verotusoikeuden yhdistelmällä kuin kummallakaan näistä yksinään. Valtionrahoitus kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja ja tuo maakunnille turvaa (ts. vakuutuksen) kustannusten (maakunnasta riippumatonta) vaihtelua vastaan, kun taas verotusoikeus eli osavastuu rahoituksesta luo kannusteet kustannusten hillintään.
Toimivassa järjestelmässä nämä elementit – vakuutus ja kannusteet/vastuu – kulkevat käsi kädessä. Jälkimmäinen elementin painoarvo on sitä suurempi, mitä isommista toimijoista on kyse, joten verotusoikeus olisi tässä mielessä jopa perustellumpi maakuntien kuin kuntien kohdalla. Taloustieteellinen kirjallisuus puoltaa vahvasti verotusoikeuden antamista maakunnille.
Lähteet
Kortelainen, M., Saarimaa, T., Tukiainen, J. (2016) Tulisiko maakunnille antaa verotusoikeus? VATT blogi 2.12.2016.
Kortelainen, M. & S. Lapointe (2019) Inefficiencies in the Financing of Finnish County Governments - Lessons from the Literature on Fiscal Federalism. VATT Research Reports 188, 2019. Background report for the Finnish Economic Policy Council.
Talouspolitiikan arviointineuvosto (2019) Economic Policy Council Report 2018. URL: https://www.talouspolitiikanarviointineuvosto.fi/wordpress/wp-content/uploads/2019/01/Report2018_fixed.pdf
Tran-Nam B. & C. Evans (2014) Towards the Development of a Tax System Complexity Index. Fiscal Studies 35(3), 341-370.
Tjerbo, T. and T.P. Hagen (2009) Deficits, Soft Budget Constraints and Bailouts: Budgeting after the Norwegian Hospital Reform. Scandinavian Political Studies, 32: 337-358.
9. Sote-maakuntalain 3 luvussa säädetään muun ohella sote-maakunnan lainanottovaltuudesta sekä investointien ohjauksesta koko julkisen talouden tasapainon
huomioon ottavalla tavalla. Sote-maakunnille siirtyvien toimitilojen hallinnoinnista ei esitetä erikseen säädettäväksi. Turvaako ehdotettu investointien rahoitus- ja ohjausmalli tarpeellisten investointien toteuttamisen tarkoituksenmukaisella tavalla? Vastauksessa voi ottaa kantaa toimitilojen hallinnoinnin järjestämiseen paikallisella, alueellisella tai valtakunnallisella tasolla.
o kyllä
o kyllä pääosin
x ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Ehdotettu rahoitusjärjestelmä kannustaa maakuntia ottamaan lainaa investointeja varten. Säädösten mukaan maakunnan lainanottovaltuutta voidaan muuttaa hakemukseen perustuen tai VM:n, STM:n tai sisäministeriön aloitteesta, mikäli investointitarve on kiireellinen ja investointi välttämätön sote-maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen tuottamisen jatkuvuuden kannalta tai lainsäädännössä edellytettyjen palvelujen turvaamiseksi. Lainsäädännössä ei kuitenkaan tarkemmin määritellä mitä kiireellisellä investointitarpeella tai välttämättömällä investoinnilla tarkoitetaan. Tämä jättää maakunnille paljon tulkinnan varaa sekä mahdollisuuden muuttaa lainanottovaltuutta hakemuksen perusteella nojaamalla ongelmiin palvelujen tuotannossa tai niiden riittävän tason turvaamisessa. Ehdotettu melko raskas sääntely on tarpeen sen vuoksi, että maakunnilla ei ole merkittävää vastuuta sote-palveluiden rahoituksesta. Mikäli maakunnilla olisi vastuu rahoituksesta (verotusoikeus), tämäntyyppistä investointien ohjausmallia ei tarvittaisi.
Kysymyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista
14. Varmistaako laissa esitetty tehtävien määrittely kunnan ja maakunnan osalta väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toteutumisen?
o kyllä
o kyllä pääosin
x ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Kyseisissä pykälissä määritellään kuntien ja maakuntien vastuut asukkaiden hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Vastuu on jaettu kuntien ja maakuntien kesken, joskin perusteluissa todetaan, että päävastuu hyvinvoinnin edistämisestä on kunnilla. Vastuiden määrittelyt ovat hyvin yleisellä tasolla (asetettavat tavoitteet, joita on seurattava, tehtävä yhteistyötä, jne.) ja toimien onnistuminen tulee riippumaan käytännön toteutuksesta. Vaikka uudistuksen myötä palveluiden integraatio saattaa pääosin parantua, tässä piilee myös riski palveluiden integraation heikkenemiseen, jos vastuut terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä ovat epäselvät ja esim. koulujen ja terveydenhuollon yhteistyö vaikeutuu.
Maakuntien rahoitusmallissa terveyden ja hyvinvoinnin edistämisellä on pieni rooli (1 % rahoituksesta). Esitetyt valtionrahoituksen määräytymisperusteet voivat osaltaan vaikuttaa haitallisesti maakuntien kannusteisiin terveyden edistämisen näkökulmasta, kun maakunta saa sitä enemmän rahoitusta, mitä sairaampaa maakunnan väestö on. Tämä on perusteltua tarvevakioinnin näkökulmasta, mutta toisaalta vähentää kannusteita esim. panostaa ennaltaehkäisevään työhön. Valtion rahoituksen määräytymisperusteiden laatiminen siten että kaikilta kannustinongelmilta vältyttäisiin, on erittäin haastavaa. Tästäkin syystä verotusoikeus olisi ensisijainen keino, koska tällöin valtion rahoituksen täsmällisten määräytymisperusteiden merkitys pienenee.
17. Ovatko 13 §:n mukaiset yksityistä palveluntuottajaa koskevat vaatimukset perusteltuja
x kyllä
o kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
o ei kantaa
18. Onko 16 §:n sääntely yksityisen palveluntuottajan alihankinnasta tarkoituksenmukainen ja toteutettavissa käytännössä?
o kyllä
x kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
o ei kantaa
On pääosin tarkoituksenmukaista, että yksityinen palveluntuottaja voi hankkia omaa toimintaansa täydentäviä sote-palveluja alihankkijalta. Alihankinta voi säästää kustannuksissa, parantaa tuottavuutta tai laatua, vapauttaa pääomaa, tuoda joustavuutta toimintaan sekä luoda erikoistumisen kautta saatavia etuja. Alihankkijan toimintaa voi kuitenkin olla vaikea ohjata ja valvoa.
Kysymyksiä maakuntien rahoituslaista
46. Valtio rahoittaa pääosin perustettavien sote-maakuntien toiminnan, eli vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden ja pelastustoimen rahoittamisesta osoitetaan valtiolle. Onko ratkaisu uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukainen?
o kyllä
o kyllä pääosin
o ei pääosin
x ei
o ei kantaa
Ehdotetussa järjestelmässä valtio rahoittaa maakuntien toiminnan lähes täysimääräisesti (ts. valtionosuusprosentti on hyvin korkea), vaikka sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu on maakunnilla. Lisäksi toteutuneet kustannukset huomioidaan valtion rahoituksessa viiveellä. Näiden vuoksi maakunnilla itsellään ei ole juurikaan kannustimia säästää rahaa, koska rahat tulevat valtiolta tai Suomen kaikilta veronmaksajilta. Vaikka sote-palvelujen järjestämisen siirtäminen maakunnille voi periaatteessa johtaa säästöihin, verotusoikeuden puuttuminen heikentää merkittävästi maakuntien kannustimia tuotannon tehostamiseen (Kortelainen ym. 2016, Kortelainen & Lapointe 2019, Talouspolitiikan arviointineuvosto 2019). Ehdotetussa järjestelmässä maakunnilla ei ole tapoja jakaa esimerkiksi tuotannon tehostamisen kautta syntyneitä säästöjä takaisin maakunnan veronmaksajille eli äänestäjille, koska maakunnilla ei ole käytettävissään veroinstrumenttia. Mikäli maakunnilla olisi oma veroinstrumentti, säästökannustimet syntyisivät luonnollisesti verotuksen kautta. Palveluiden tehokkaampi järjestäminen näkyisi alempana veroprosenttina ja äänestäjät palkitsisivat ne poliitikot, jotka tuottaisivat parhaan palvelu-vero -yhdistelmän. Kun maakuntien rahankäyttö ei vaikuta asukkaiden veroasteeseen, on asukkaiden ja maakunnan poliitikkojen intresseissä käyttää kaikki saamansa valtion rahoitus ja mahdollisesti pyrkiä saamaan valtiolta lisää rahoitusta. Maakuntien rahoitusjärjestelmä tai verotusoikeuden puuttuminen johtaa lisäksi hyvin todennäköisesti ns. pehmeän budjettirajoitteen ongelmaan (Kortelainen ym., 2016, Kortelainen & Lapointe 2019). Pehmeällä budjettirajoitteella tarkoitetaan tilannetta, jossa valtio viime kädessä pelastaa taloudelliseen ahdinkoon joutuneet maakunnat tai myöntää maakunnille lisärahoitusta. Tutkimuskirjallisuuden sekä muista maista saatujen kokemusten perusteella pehmeän budjettirajoitteen ongelma on erityisen relevantti terveyspalvelujen järjestämisen tapauksessa (Kortelainen & Lapointe 2019). Pehmeän budjettirajoitteen ongelma on ehdotetussa rahoitusmallissa ilmeinen, kun maakuntien rahoitus tarkistetaan vuosittain vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Tämä toki tehdään koko maan tasolla, mikä on ehdottomasti parempi ratkaisu kuin jos tarkistus tehtäisiin jokaiselle maakunnalle erikseen; mutta se ei kuitenkaan täysin poista kannustinongelmaa varsinkaan isojen maakuntien kohdalla. Jos yksittäisen maakunnan muita heikompi taloudenpito toistuvasti nostaa kustannuksia, menettelyä tarkistetaan ts. maakuntia siis verrataan toisiinsa, ja järjestelmä voi toimia huonosti, jos useampi suuri maakunta kohtaa taloudellisia ongelmia samanaikaisesti.
Valtion rahoituksen määräytymisperusteiden laatiminen siten että kannustinongelmilta vältyttäisiin, on erittäin haastavaa. Tästäkin syystä verotusoikeus olisi ensisijainen keino, koska tällöin valtion rahoituksen täsmällisten määräytymisperusteiden merkitys pienenee.
Verotusoikeuden myöntäminen maakunnille vähentäisi pehmeän budjettirajoitteen ongelmaa sekä kannustaisi maakuntia järjestämään sote-palvelut tehokkaammin tai kustannuksia säästäen.
Koska sote-uudistuksen yhtenä keskeisenä tavoitteena on kustannusten nousun hillintä, maakuntien verotusoikeudelle on vahvat taloustieteelliset perusteet varsinkin tämän tavoitteen näkökulmasta. Pidemmällä aikavälillä sote-kustannusten hillitseminen edellyttäisi siten maakuntien verotusoikeutta ja sitä että maakuntien rahoitus ei tulisi täysimääräisesti valtiolta.
Lähteet:
Kortelainen, M., Saarimaa, T., Tukiainen, J. (2016) Tulisiko maakunnille antaa verotusoikeus? VATT blogi 2.12.2016.
Kortelainen, M. & S. Lapointe (2019) Inefficiencies in the Financing of Finnish County Governments - Lessons from the Literature on Fiscal Federalism. VATT Research Reports 188, 2019. Background report for the Finnish Economic Policy Council.
Talouspolitiikan arviointineuvosto (2019) Economic Policy Council Report 2018. URL: https://www.talouspolitiikanarviointineuvosto.fi/wordpress/wp-content/uploads/2019/01/Report2018_fixed.pdf
47. Valtion rahoituksen taso kullekin varainhoitovuodelle perustuu lähtökohtaisesti sotemaakuntien edellisen vuoden laskennallisiin kustannuksiin. Valtion rahoituksen tasoa korotetaan vuosittain arvioidun palvelutarpeen muutoksen (7§), kustannustason (hintojen) (8§), tehtävämuutosten (9 §) sekä toteutuneiden kustannusten perusteella (10 §).
Palvelutarpeen muutoksen osalta esitykseen sisältyy valtion rahoituksen kasvua osittain hillitsevä tekijä siten, että arvioidusta tarpeen muutoksesta huomioidaan 80 %:n osuus kolmannesta vuodesta lähtien (36 §). Lisäksi sote-maakunnalla on oikeus lisärahoitukseen, edellyttäen, että lain 11 §:ssä tarkoitetut edellytykset täyttyvät. Onko sote-maakunnilla riittävät taloudelliset edellytykset suoriutua lakisääteisistä tehtävistä?
o kyllä
x kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Sote-maakunnalla on riittävät taloudelliset edellytykset suoriutua lakisääteisistä tehtävistään, mikäli valtiolta tuleva rahoitus yhdessä asiakasmaksujen kanssa ei kolmannesta vuodesta lähtien laske liikaa rahoituksen muuttumisen myötä. On hieman vaikea arvioida riittääkö se, että arvioidusta tarpeen muutoksesta huomioidaan 80% osuus kolmannesta vuodesta lähtien kustannusten nousun hillitsemiseksi. Riittävä rahoitus voitaisiin taata todennäköisesti paremmin maakuntien verotusoikeudella, mikä myös kannustaisi maakuntia säästämään keräämäänsä rahoitusta.
48. Ovatko sote-maakuntien valtion rahoituksen sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien rahoituksen määräytymistekijät (luku 3) ja niiden painokertoimet perusteltuja?
o kyllä
x kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Määräytymistekijät ja niiden painokertoimet perustuvat THL:n laadukkaalla ja kattavalla yksilötason aineistolla tehtyyn tutkimukseen (THL 2020). Vaikka määräytymistekijät selittävät varsin hyvin sote-palvelujen kustannuksia nykyisessä järjestelmässä, jatkossa määräytymistekijöitä ja niiden painokertoimia on päivitettävä säännöllisesti. Huomiota tulisi lisäksi kiinnittää siihen, etteivät määräytymistekijät luo vääränlaisia kannustimia.
Lähteet:
Häkkinen, Unto, Tuukka Holster, Taru Haula, Satu Kapiainen, Petra Kokko, Merja Korajoki, Suvi Mäklin, Lien Nguyen, Tuuli Puroharju, ja Mikko Peltola. (2020): "Sote-rahoituksen tarvevakiointi." THL-raportti, 6/2020.
b) Onko toistaiseksi pysyvä enimmäismuutostasaus kannatettava?
o kyllä
o kyllä pääosin
o ei pääosin
x ei
o ei kantaa
Toistaiseksi pysyvä enimmäismuutostasaus ei ole perusteltu malli taloudellisen tehokkuuden tai kustannusten hillinnän kannalta. Yhdessä lähes täysimääräisesti valtion rahoitukseen perustuvan rahoitusjärjestelmän kanssa, se kannustaa pikemminkin korkeampiin kuin matalampiin maakunnan sote-kustannuksiin.
Pehmeän budjettikurin ongelman takia maakunnat, joilla enimmäismuutostasaus johtaa THL:n tutkimuksen perusteella arvioituja tarpeita pienempään valtionosuuteen, todennäköisesti pyrkivät saamaan lisärahoitusta valtiolta. Maakunnat, joilla enimmäismuutostasaus johtaa tarvearviota suurempaan valtionosuuteen, pyrkivät puolestaan käyttämään kaiken saamansa rahoituksen. Näin enimmäismuutostasaus saattaa aiheuttaa sote-menoihin nousupaineita.
51. Valtion rahoitus maksetaan sote-maakunnalle kuukausittain viimeistään kuukauden ensimmäisenä päivänä. Varainhoitovuoden tammikuussa ja kesäkuussa maksetaan molempina 2/12 koko vuoden rahoituksesta ja muina kuukausina jäljelle jäävä rahoitus yhtä suurina erinä (25 §). Sen lisäksi vuoden 2023 rahoituksen tammikuun maksuerästä puolet maksetaan sote-maakunnalle vuoden 2022 joulukuun 1 päivänä (37 §). Onko rahoituksen maksatuksen aikataulu maksuvalmiuden ja kassan hallinnan kannalta tarkoituksenmukainen?
o kyllä
o kyllä pääosin
o ei
x ei pääosin
o ei kantaa
Kassan hallinnan kannalta voisi olla perusteltua maksaa rahoitusta maakunnille jo aiemmin sekä harvemmin isommissa erissä, koska ehdotettu järjestelmä ei huomioi kunnolla tiettyjen kuukausien odotettua korkeampia kustannuksia. Lisäksi järjestelmä ei myöskään kannusta menosäästöihin tai menojen kasvun hillintään.
Kysymyksiä muista lakiluonnoksista
Kuntien rahoitusta koskeva lainsäädäntö
54. Ovatko valtionosuusjärjestelmään esitetyt, sote-uudistuksesta aiheutuvien merkittävien kuntakohtaisten muutosten lieventämiseksi esitetyt tasausjärjestelyt hyväksyttäviä ja riittäviä (laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta 29 ja 30 §)?
o kyllä
o kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
x ei kantaa
Tasausjärjestelyillä rajoitetaan uudistuksen vaikutuksia kuntien talouden tasapainoon. Uudistusta edeltävän tasapainon tavoittelua perustellaan veronmaksajien tasapuolisen ja oikeudenmukaisen kohtelun näkökulmasta. Ei ole selvää, miksi juuri uudistusta edeltävä verorasituksen jakautuminen on tasapuolinen ja oikeudenmukainen tavoite.
55. Ovatko valtionosuuskriteerit sekä niiden painotukset yleisesti ottaen perusteltuja ( kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta, luku 2 sekä luonnos valtioneuvoston asetukseksi kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta)?
o kyllä
x kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Valtionosuuskriteerit perustuvat pääosin vanhaan järjestelmään, mikä on perusteltua tässä vaiheessa. Kunnille jää peruspalvelujen valtionosuustehtävistä lähinnä varhaiskasvatus ja perusopetus, jolloin alle 16-vuotiaiden ikäryhmien vahva painottaminen valtionosuuskriteereinä on luontevaa.
Verolainsäädäntö
58. Pidättekö maakuntien rahoituksen keräämiseksi esitettyjä verojärjestelmän muutoksia hyväksyttävinä?
o kyllä
o kyllä pääosin
x ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Annettuna se, että sosiaali- ja terveyspalvelut on jatkossa tarkoitus siirtää valtion rahoittavaksi, ehdotetut muutokset verojärjestelmään vaikuttavat pääosin järkeviltä. Verotulojen siirto kunnilta valtiolle on järkevää tehdä mieluummin tuloverotusta muuttamalla, kuin esim. siirtämällä kiinteistövero tai suurempi osa yhteisöveron tuotosta kunnilta valtiolle. (Erillisistä veropohjista eri hallinnon tasoilla voi olla hyötyä jos kokonaisverotuksen tasoa mahdollisesti nostavia vertikaalisia ulkoisvaikutuksia ei tältä osin synny, ks. esim. Talouspolitiikan arviointineuvosto 2019.) Esityksessä on myös pyritty toteuttamaan tämä siirtymä siten että se on veronmaksajien kannalta mahdollisimman neutraali. Mahdolliset ongelmat puolestaan liittyvät siihen, että kunnallisveroprosentteja alennetaan saman verran kaikkialla. Jos kunta on käyttänyt muita kuntia vähemmän rahaa sote-palveluihin ennen reformia, se voi menettää siirrossa valtiolle myös osan esim. aiemmin koulutukseen käytetyistä verotuloista.
Ehdotettuja muutoksia suurempi ongelma on se, että maakunnille ei esitetä verotusoikeutta. Sote-maakuntien rahoituksen pitäisi muodostua valtionrahoituksen ja oman veroutusoikeuden yhdistelmästä. Hallitusohjelman mukaan maakuntien verotusoikeus valmistellaan parlamentaarisessa komiteassa vuoden 2020 loppuun mennessä, ja käyttöönotosta päätetään erikseen. Lakiesityksessä pyritään kuitenkin perustelemaan, miksei verotusoikeutta ole syytä ottaa käyttöön. Perusteena esitetään kolme seikkaa.
Ensimmäinen perustelu on maakuntien suuri määrä ja niiden väliset erot, mikä saattaisi johtaa veroprosenttien eriytymiseen. Maakuntia on kuitenkin paljon vähemmän kuin kuntia, joten maakuntien suuri määrä ei ole järkevä perustelu sille, miksei valtion rahoituksen ja verotusoikeuden yhdistelmä sopisi myös maakuntien rahoitusmalliksi. Lisäksi, jos maakuntien suurta määrää pidetään ongelmana, se on tämän uudistuksen yhteydessä ratkaistava asia.
Pyrkimys alueiden veroprosenttien ja palveluiden yhdenmukaistamiseen on kyseenalainen myös paikallisdemokratian kannalta. Verotusoikeus antaisi maakunnille mahdollisuuden vaan maakunnat voisivat halutessaan panostaa terveyspalveluihin enemmän tai vähemmän kuin muut maakunnat keskimäärin, kansalaisten eli äänestäjien tarpeiden mukaisesti. Paikallisdemokratian keskeinen tarkoitus on se, että kansalaiset voivat vaikuttaa omiin palveluihinsa. Nyt ehdotetussa mallissa nämä mahdollisuudet ovat terveydenhuollon osalta rajalliset. Malli voi myös johtaa epäselvyyteen siitä, kenen vastuulla palveluiden riittävä tuotanto on, jos esimerkiksi maakuntien poliittiset päättäjät syyttävät palvelutuotannon puutteista liian vähäistä valtionrahoitusta. Tällaisista ongelmista on evidenssiä esim. Norjasta (Tjerbo & Hagen 2009).
Toinen esityksessä mainittu perustelu on, että kokonaisveroasteen ei haluta nousevan. Verotusoikeuden myöntäminen maakunnille voisi kuitenkin tutkimuskirjallisuuden perusteella joko nostaa tai laskea kokonaisveroastetta, eikä esityksessä selitetä, miksi veroasteen arvioidaan todennäköisemmin nousevan. Verotuksen kiristymistä voidaan myös pyrkiä ennaltaehkäisemään esimerkiksi eri hallinnontasojen veropohjaa eriyttämällä (ks. esim. Talouspolitiikan arviointineuvosto, 2019). Kolmas esitetty perustelu on, että verotuksen monimutkaisuus kasvaisi, kun ansiotuloista kerättävien verojen lukumäärä kasvaisi. Erilaisten verojen lukumäärä ei kuitenkaan ole oleellinen mittari verojärjestelmän monimutkaisuudelle, tai sen aiheuttamille kustannuksille (Tran-Nam & Evans 2013).
Täyden valtion rahoituksen epäedulliset kannustinvaikutukset mainitaan esityksessä, mutta niille ei anneta painoarvoa varsinaisessa lakiesityksessä. Sote-uudistuksen tavoitteiden kannalta parempaan ratkaisuun kuitenkin päästäisiin valtionrahoituksen ja verotusoikeuden yhdistelmällä kuin kummallakaan näistä yksinään. Valtionrahoitus kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja ja tuo maakunnille turvaa (ts. vakuutuksen) kustannusten (maakunnasta riippumatonta) vaihtelua vastaan, kun taas verotusoikeus eli osavastuu rahoituksesta luo kannusteet kustannusten hillintään.
Toimivassa järjestelmässä nämä elementit – vakuutus ja kannusteet/vastuu – kulkevat käsi kädessä. Jälkimmäinen elementin painoarvo on sitä suurempi, mitä isommista toimijoista on kyse, joten verotusoikeus olisi tässä mielessä jopa perustellumpi maakuntien kuin kuntien kohdalla. Taloustieteellinen kirjallisuus puoltaa vahvasti verotusoikeuden antamista maakunnille.
Lähteet:
Kortelainen, M., Saarimaa, T., Tukiainen, J. (2016) Tulisiko maakunnille antaa verotusoikeus? VATT blogi 2.12.2016.
Kortelainen, M. & S. Lapointe (2019) Inefficiencies in the Financing of Finnish County Governments - Lessons from the Literature on Fiscal Federalism. VATT Research Reports 188, 2019. Background report for the Finnish Economic Policy Council.
Talouspolitiikan arviointineuvosto (2019) Economic Policy Council Report 2018. URL: https://www.talouspolitiikanarviointineuvosto.fi/wordpress/wp-content/uploads/2019/01/Report2018_fixed.pdf
Tran-Nam B. & C. Evans (2014) Towards the Development of a Tax System Complexity Index. Fiscal Studies 35(3), 341-370.
Tjerbo, T. and T.P. Hagen (2009) Deficits, Soft Budget Constraints and Bailouts: Budgeting after the Norwegian Hospital Reform. Scandinavian Political Studies, 32: 337-358.
Uusimaa-laki
64. Turvaako Uudenmaan erillislaki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen alueella yhdenvertaisesti muuhun maahan verrattuna?
o kyllä
o kyllä pääosin
x ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Ei pääosin, koska Uudenmaan erillisratkaisun vuoksi palveluiden järjestäminen poikkeaa muusta maasta.
Kun vaativa erikoissairaanhoito on erotettu muusta Uudenmaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä HUS-maakuntayhtymään, riskinä on se, ettei palveluiden ja päätöksenteon yhteensovittaminen onnistu yhtä hyvin kuin muualla maassa.
Uudenmaan erillisratkaisu ei myöskään poista osaoptimoinnin riskiä, jossa asiakas siirretään toisen järjestäjän vastuulle, esimerkiksi sote-maakuntayhtymän tai Helsingin kaupungin ja HUS-maakuntayhtymän välillä. Muualla vastaavaa ongelmaa ei syntyisi, koska sama järjestäjä (sote-maakunta) vastaisi perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon palvelujen sekä sosiaalihuollon palvelujen järjestämisestä.
Kun järjestämisvastuu jaetaan lisäksi neljälle sote-maakunnalle ja Helsingin kaupungille, toiminnan ja palveluiden päällekkäisyys voi olla suurempaa Uudellamaalla kuin muualla.
Lisäksi Helsinki on erilaisessa asemassa sote-maakuntiin nähden, koska se järjestäisi sote- ja muut palvelut kaupunkina eikä maakuntavaaleja toimitettaisi, vaan valtaa käyttäisi kaupunginvaltuusto kuten tälläkin hetkellä. Helsingissä sote-palveluita koskeva päätöksenteko ei olisi erillään kaupungin muusta päätöksenteosta, toisin kuin sote-maakunnissa. Lisäksi Helsingin kaupungin toimintaa ja palveluiden järjestämistä säätelisi eri lainsäädäntö (kuntalaki sote-maakuntalain sijasta).
Vaikka Uudenmaan rahoitusratkaisu on lähtökohtaisesti samanlainen kuin muualla maassa, Helsinki voi silti käyttää kunnan omia verovaroja sote-palveluiden rahoittamiseen. Ehdotettua järjestelmää ei voi siten pitää tasapuolisena, kun yhdellä järjestäjällä (Helsingin kaupungilla) on erilaiset oikeudet ja resurssit kuin muilla.
65. Turvaavatko HUSin lakisääteisiä tehtäviä koskevat säännökset erikoissairaanhoidon järjestämisen sekä yliopistollisen sairaalan tutkimus-, kehittämis- ja opetustehtävät (5 §)?
x kyllä
o kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
o ei kantaa
66. Onko terveydenhuollon järjestämisvastuun jakautumisesta Uudellamaalla esitetty säädettäväksi tarkoituksenmukaisesti (Uudenmaan sote-maakuntien ja Helsingin kaupungin ensisijainen järjestämisvastuu, HUSin lakisääteiset tehtävät ja HUS-järjestämissopimus; 4, 5 ja 10 §)?
o kyllä
o kyllä pääosin
x ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Uudenmaan suuren ja heterogeenisen asukasmäärän vuoksi voikin olla perusteltua jakaa järjestämisvastuu useille toimijoille, jotta paikallisiin palvelutarpeisiin voidaan vastata paremmin. Erillisratkaisu (aluejako) voi myös edistää alueellista kilpailua sote-maakuntien ja Helsingin kaupungin välillä.
Helsingin kaupungin erillisratkaisu ei ole kuitenkaan tarkoituksenmukainen sote-palveluiden yhdenvertaisen järjestämisen näkökulmasta. Uudenmaan erillisratkaisun vuoksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluiden yhteensovittaminen voi myös olla haasteellisempaa kuin muualla maassa. Palveluiden tuottamista voi lisäksi hankaloittaa mahdolliset epäselvyydet HUS-maakuntayhtymän ja alueen muiden järjestäjien (sote-maakunnat ja Helsingin kaupunki) erikoissairaanhoidon työnjaossa.
67. Ovatko Helsingin kaupungin talouden eriyttämistä koskevat säännökset tarkoituksenmukaisia ja riittäviä turvaamaan toiminnan vertailtavuuden muuhun maahan nähden (5 luku)?
o kyllä
o kyllä pääosin
x ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Toiminnan vertailua vaikeuttaa Helsingin kaupungin erilainen asema ja lainsäädäntö muihin sote-maakuntiin nähden, vaikka sote-palvelut eriytettäisiinkin kaupungin talousarviossa ja tilinpidossa. Toiminnan vertailua vaikeuttaa myös se, että Helsinki voi käyttää kunnan omia verovaroja sote-palveluiden rahoittamiseen.
69. Vapaamuotoiset huomiot Uudenmaan erillislaista?
Uudenmaan erillisratkaisun vuoksi palveluiden järjestäminen poikkeaa alueella muusta maasta. Esityksen taustamateriaaleista ei käy ilmi selviä taloudellisia perusteita (hyötyjä ja haittoja) Helsingin kaupungin erilaiselle asemalle.
Kysymyksiä sote-maakuntarakennelaista
72. Sote-maakuntarakennelaissa säädetään maakuntajaosta, joka toimii myös sotemaakuntien alueiden pohjana. Lisäksi laissa säädetään sote-maakuntien muuttamisesta, joka johtaa myös vastaavalla alueella maakuntajaon muutokseen. Onko esitetty sotemaakuntien ja niiden pohjana olevan maakuntajaon suhde sekä jaon muutosprosessi kriteereineen selkeä ja tarkoituksenmukainen ottaen huomioon maakuntajaon merkityksen muille aluejaoille?
o kyllä
o kyllä pääosin
x ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Sote-maakuntia on verrattain suuri määrä ja ne poikkeavat toisistaan merkittävästi esimerkiksi tulopohjan suhteen. Olisi perusteltua pyrkiä maakuntien pienempään määrään tai ainakin maakuntiin/alueisiin, jotka olisivat kooltaan ja tulopohjan suhteen lähempänä toisiaan. Uudenmaan maakuntajaon kannalta HUS:n erillinen asema ei vaikuta hyvin perustellulta tai tarkoituksenmukaiselta.
73. Pidättekö esitettyjä edellytyksiä sote-maakuntien muuttamiseksi tarkoituksenmukaisena sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen näkökulmasta? (erityisesti sotemaakuntarakennelain 2, 5 ja 10 §:t)
o kyllä
o kyllä pääosin
x ei pääosin
o ei
o ei kantaa
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tehokkaan järjestämisen kannalta olisi hyvä, jos maakunnat eivät poikkeaisi toisistaan merkittävästi joko koon tai muiden tekijöiden suhteen.
Maakuntien ohjaus
77. Ministeriöt ja maakunta kävisivät vuotuiset neuvottelut, joissa tarkasteltaisiin maakunnan toimintaa ja taloutta toteumatietojen ja ennusteiden näkökulmasta. Lisäksi erilliset ohjausneuvottelut käytäisiin vuosittain yhteistyöaluekohtaisesti. Onko neuvottelujen tavoite ja käsiteltävä asiakokonaisuus tarkoituksenmukainen?
o kyllä
o kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
x ei kantaa
Ohjausneuvottelujen suunniteltu sisältö vaikuttaa kattavalta. Suuri merkitys on sillä, miten kaikki seurattavat asiat saadaan mitattua tarkoituksenmukaisella tavalla. Rahoituksen tason tarkastaminen vuosittain vastaamaan todellisia kustannuksia vaikuttaa haitallisesti maakuntien kannustimiin. Tämä toki tehdään koko maan tasolla, mikä on ehdottomasti parempi ratkaisu kuin jos tarkistus tehtäisiin jokaiselle maakunnalle erikseen; mutta se ei kuitenkaan täysin poista kannustinongelmaa varsinkaan isojen maakuntien kohdalla. Jos yksittäisen maakunnan muita heikompi taloudenpito toistuvasti nostaa kustannuksia, menettelyä tarkistetaan ts. maakuntia siis verrataan toisiinsa, ja järjestelmä voi toimia huonosti, jos useampi suuri maakunta kohtaa taloudellisia ongelmia samanaikaisesti.
Valtion rahoituksen määräytymisperusteiden laatiminen siten että kannustinongelmilta vältyttäisiin, on erittäin haastavaa. Tästäkin syystä verotusoikeus olisi ensisijainen keino, koska tällöin valtion rahoituksen täsmällisten määräytymisperusteiden merkitys pienenee.
78. Maakuntien ja valtioneuvoston välille suunnitellaan ministeriöiden ja järjestämisvastuussa olevien tahojen vuorovaikutukseen perustuvaa aktiivista ohjausta, joka perustuisi avoimeen näkemysten ja tietojen vaihtoon sekä järjestäjien toiminnan ja talouden jatkuvaluonteiseen arviointiin. Onko ohjausmalli uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta perusteltu?
o kyllä
o kyllä pääosin
o ei pääosin
o ei
x ei kantaa
Ohjausmalli vaikuttaa melko raskaalta. Sote-maakunnat sekä sote-maakuntien yhteistyöalueet raportoivat toiminnastaan useilla eri mittareilla useille eri tahoille (eri ministeriöt, sote-neuvottelukunta; arviointiin osallistuu myös THL). Osasta sääntelyä (esim. investointien ohjausmalli) voitaisiin mahdollisesti luopua, jos maakunnat olisivat itsenäisempiä toimijoita ja niillä olisi suurempi vastuu omasta taloudestaan (verotusoikeus).
Lainaus esityksen perusteluista “Ohjausmekanismeja olisivat valtioneuvoston vuosittain vahvistamat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen valtakunnalliset strategiset tavoitteet (sote-järjestämislaki 21 §, pela-järjestämislaki 8 §), sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen neuvottelukunta (sote-järjestämislaki 22 §, pela-järjestämislaki 9 §), ministeriöiden vuotuiset ohjausneuvottelut sote-maakuntien ja sote-maakuntien yhteistyöalueitten kanssa (sote-järjestämislaki 23 § ja 35 §, pela-järjestämislaki 10 §), sote-maakuntien ohjauksen yhteinen tietopohja ja tähän liittyvä sote-maakunnan seuranta-, arviointi ja raportointivelvollisuus (sote-järjestämislaki 27 § ja pela-järjestämislaki 13 §), Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle säädettävä erityinen sote-maakuntien arviointivelvollisuus (sote-järjestämislaki 28 §) sekä sote-maakuntien yhteistyöalueiden ohjaus ja valtioneuvoston toimivalta päättää tietyin edellytyksin sote-maakuntien yhteistyösopimuksesta (sote-järjestämislaki 33 - 36 §).
Lisäksi lakiehdotukset sisältävät lukuisia asetuksenantovaltuuksia, jotka antaisivat valtioneuvostolle tai ministeriöille ohjausvaltaa maakuntien päätöksentekoon (ks. näistä tarkemmin luku 12.16. Myös edellä tässä luvussa kuvattu sote-maakunnan investointien ohjausmalli kiinnittyisi myös sote-maakunnan toiminnan ohjaamiseen.
Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT
Anni Huhtala
Ylijohtaja
Teemu Lyytikäinen
Tutkimusohjaaja, johtava tutkija
Mika Kortelainen
Johtava tutkija
Kaisa Kotakorpi
Tutkimusprofessori
Tanja Saxell
Erikoistutkija
Kaisa Kotakorpi
Mika Kortelainen
Tanja Saxell
Teemu Lyytikäinen
Lausunnot
Tiedote
