Lausunto hallituksen esityksestä laiksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain muuttamisesta (Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta)
7.10.2024 Teemu Lyytikäinen
Asiantuntijalausunto eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle
Lausuntopyynnön diaarinumero: VN/23860/2023
Lausunnon diaarinumero: VATT/346/07.01/2024
Esityksen mukaan hyvinvointialueiden rahoituksen jälkikäteistarkistus muutettaisiin vain osittain todellista kustannuskehitystä vastaavaksi. Myöskään yksittäiselle hyvinvointialueelle myönnettyä lisärahoitusta ei enää otettaisi huomioon jälkikäteistarkistuksessa. Hyvinvointialueiden asiakasmaksuihin valtion toimesta tehtävät muutokset otettaisiin jatkossa jo voimaantulovuodesta lähtien huomioon hyvinvointialueiden saamassa valtion rahoituksessa.
Esityksellä tavoitellaan julkisen talouden sopeuttamista kohti tasapainoa. Jälkikäteistarkistuksen ns. omavastuulla tavoitellaan hyvinvointialueiden rahoitusmallin kannustavuuden lisäämistä. Lisärahoituksen huomioimatta jättämisellä pyritään hillitsemään valtion menojen kasvua. Myös asiakasmaksujen muutosten huomioimisella tavoitellaan säästöjä valtion menoissa, kun asiakasmaksuja nostetaan hallituksen päätösten mukaisesti.
Vaikutukset rahoitusmallin kannustavuuteen
Esityksestä ei käy ilmi, miten hyvinvointialueiden rahoituksen jälkikäteistarkistuksen omavastuun käyttöönottaminen lisäisi hyvinvointialueen kannusteita. Jälkikäteistarkistus perustuu kaikkien hyvinvointialueiden yhteenlaskettuihin kustannuksiin. Yksittäisen hyvinvointialueen näkökulmasta kannusteissa ei tapahdu oleellista muutosta, sillä sen vaikutus koko maan kustannustasoon on pieni.
Jälkikäteistarkistuksen suuruus laskisi asteittain vuonna 2025 toteutettavasta 100 prosentin tarkistuksesta 70 prosenttiseen tarkistukseen vuodesta 2029 alkaen. Muutoksen jälkeen esimerkiksi 100 milj. euron aleneminen sote-menoissa perusuraan nähden ei enää alentaisi valtionrahoitusta 2 vuoden kuluttua täysimääräisesti vaan ainoastaan 70 miljoonalla. Kokonaisuutena hyvinvointialueille jäisi jatkossa osa säästöistä niiden onnistuessa leikkaamaan menojaan. Hyvinvointialueet ovat kuitenkin itsenäisiä toimijoita, joten kannusteita on syytä tarkastella yksittäisen hyvinvointialueen kannalta.
Kun yksittäinen hyvinvointialue onnistuu säästämään miljoonan, vähenee kaikkien hyvinvointialueiden rahoitus jatkossa 700 000 eurolla (nykyisen miljoonan sijaan). Nykyjärjestelmään verrattuna kaikkien hyvinvointialueiden valtionrahoitus on tarkistuksen jälkeen esimerkissä yhteensä 300 000 euroa korkeampi. Valtaosa yksittäisen hyvinvointialueen säästön 300 000 hyödystä valuu kuitenkin 20 muulle hyvinvointialueelle. Verrattuna nykytilaan, keskikokoinen miljoonan säästöt toteuttava hyvinvointialue saisi vain noin 14 000 euroa korkeampaa rahoitusta (300 000/21 = 14286 euroa). Keskikokoinen hyvinvointialue saa siis kuluja hillitessään vuodesta 2029 alkaen valtionrahoituksen lisäyksen, joka vastaa 1,4 prosenttia hyvinvointialueen tekemistä säästöistä. Kannuste on niin pieni, ettei ole syytä olettaa sen vaikuttavan hyvinvointialueiden valintoihin merkittävästi.
Valtionrahoitukseen perustuvan rahoitusmallin muokkaaminen kannustavaksi ilman hyvinvointialueiden verotusoikeutta on haastavaa, sillä hyvinvointialueella ei ole mahdollisuutta jakaa tekemiensä säästöjen hyötyjä alueen asukkaille muuten kuin nostamalla sote-menoja jatkossa. Asiakasmaksujen alentaminen voi tosin toimia jossain määrin tapana jakaa säästöjen hyötyjä alueen väestölle, mutta liikkumavara on niissä rajallinen. Lisäksi asiakasmaksuilla voi olla muita tavoitteita, kuten palvelujen liikakäytön ehkäisy, jotka vaarantuvat käytettäessä asiakasmaksuja verotuksen korvikkeena. Sote-uudistuksessa eritasoisten palveluiden kokoaminen yhden järjestäjän ja budjetin alle poisti vanhaan järjestelmään liittyneitä kannustinongelmia (osaoptimointi). Sote-palvelujen rahoitusmallin kannustavuus kuitenkin heikkeni, kun viimeinen euro ei tule alueen veronmaksajilta toisin kuin ennen sote-uudistusta (ks. Kortelainen, Kotakorpi ja Lyytikäinen, 2021).
Vaikutukset julkisen talouden tasapainoon
Rahoituksen jälkikäteistarkistuksen muuttaminen osittaiseksi voi vuodesta 2026 alkaen joko vähentää tai lisätä valtionrahoitusta hyvinvointialueille riippuen hyvinvointialueiden tuloksen kehityksestä. VM:n mallin ennustettua sote-menojen kehitystä voi pitää hyvinvointialueiden taloussuunnitelmien mukaista kehitystä todennäköisempänä, jolloin uudistus vähentäisi hieman sote-rahoitusta ja valtion menoja. VM:n ennustetta nopeampikin kustannusten kasvu vaikuttaa mahdolliselta. Silloin leikkaus olisi suurempi. Myös lisärahoituksen huomioimatta jättäminen jälkikäteistarkistuksessa johtaa valtion rahoituksen tason alenemisen kautta menosäästöihin verrattuna nykyjärjestelmään, mikäli jollekin hyvinvointialueelle myönnettäisiin lisärahoitusta.
Asiakasmaksujen muutosten huomioiminen valtionrahoituksessa jo etukäteen mahdollistaa rahoituksen painopisteen siirtämisen asiakasmaksuihin. Kun valtionrahoitusta leikataan etukäteen esimerkiksi asiakasmaksujen enimmäismääriä nostettaessa, tulevat useammat hyvinvointialueet todennäköisesti paikkaamaan rahoitustaan maksukorotuksilla. Toisaalta jatkossa mahdollinen on myös vastakkainen toimi, jossa asiakasmaksuja alennetaan ja valtionrahoitusta sopeutetaan samalla korkeammaksi.
Asiakasmaksuja koskevia päätöksiä tehtäessä on syytä huomioida, että viimeaikaisen tutkimuksen mukaan asiakasmaksut vaikuttavat potilaiden alttiuteen hakeutua hoitoon (Haaga, Böckerman, Kortelainen ja Tukiainen, 2024a ja 2024b). Siten asiakasmaksujen huomioimisella voi olla myös epäsuoria vaikutuksia sote-menoihin. Palvelujen käytön väheneminen asiakasmaksujen noustessa johtaa lyhyellä aikavälillä lisäsäästöihin, mutta riskinä on asiakkaiden terveysongelmien kärjistyminen ja päätyminen kalliimpiin palveluihin myöhemmin.
Teemu Lyytikäinen
Johtava tutkija
VATT
Tuuli Hakola-Uusitalo
Ylijohtaja
VATT
Lähteet:
Haaga, T., Böckerman, P., Kortelainen, M., & Tukiainen, J. (2024a). Effects of nurse visit copayment on primary care use: Do low-income households pay the price?. Journal of Health Economics, 94, 102866.
Haaga, T., Böckerman, P., Kortelainen, M., & Tukiainen, J. (2024b). Does Abolishing a Copayment Increase Doctor Visits? A Comparative Case Study. The BE Journal of Economic Analysis & Policy, 24(1), 187-204.
Kortelainen, M., Kotakorpi, K. ja Lyytikäinen, T. (2021). Hyvinvointialueiden rahoitusmallin kannustinvaikutukset. Kansantaloudellinen aikakauskirja, 2/2021
Teemu Lyytikäinen
Lausunnot
