HE 241/2020 vp Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi (Eduskunnan talousvaliokunnalle)
Asiantuntijalausunto eduskunnan talousvaliokunnalle
Lausunnon diaarinumero: VATT/39/07.01/2021
Yleistä uudistuksesta
Esityksessä säädetään hyvinvointialueiden perustamisesta ja sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen siirtämistä hyvinvointialueiden vastuulle. Tavoitteena on yhdenmukaiset ja laadukkaat palvelut sekä kustannusten kasvun hillintä.
Ikääntymisestä johtuva palvelutarpeen kasvu aiheuttaa merkittäviä paineita menojen kasvuun. Laajempien alueiden myötä väestön ikääntymiseen ja sairastavuuteen liittyvät kustannukset siirtyisivät pois yksittäisten kuntien vastuulta, mikä vähentää riskiä epäsuotuisen väestökehityksen kuntien ajautumisesta kriisiin.
Yhdenmukaisten palvelujen toteutuminen riippuu palveluiden järjestämisestä kullakin hyvinvointialueilla. Kustannusten nousua voi odottaa hillitsevän eritasoisten palveluiden kokoaminen yhden järjestäjän ja budjetin alle. Tämä poistaa vanhaan järjestelmään liittyneitä kannustinongelmia. Myös mittakaavaetujen myötä voi syntyä säästöjä. Tosin Uudenmaan erillisratkaisu sisältää edelleen osaoptimoinnin riskin.
Yksityisten palveluntuottajien hyödyntäminen
Hallituksen esitys korostaa julkista tuotantoa ja järjestämisvastuuta, ja yksityinen sektori toimii täydentävänä palveluntuottajana hyvinvointialueen harkinnan mukaan. Verrattuna syksyn 2020 esitysluonnokseen valtion ohjauksen linjataan olevan strategista eikä palvelujen tuotantotapaa koskevaa. Yksityisten palveluntuottajien käyttö ja yksityisen puolen henkilöstön hankinta on helpottunut verrattuna aiempaan esitykseen. Tämä parantaa mahdollisuuksia palvelujen joustavaan järjestämiseen syksyn luonnokseen verrattuna ja on oleellista erityisesti tilanteissa, joissa yksityisten palveluiden hyödyntäminen on jo nyt laajamittaista. Hoidon tarpeen arviointi ja vastuu julkisilla tuottajilla pienentää riskiä yli- tai alihoidosta (voitontavoittelu potilaan edun vastaisesti) ja on tästä syystä perusteltu.
Hyvinvointialueiden kannusteet
Esityksen keskeisenä riskinä kustannusten nousun hillitsemistavoitteen kannalta voi pitää hyvinvointialueiden puutteellisia kannusteita menojen hillintään. Ainakin alkuvaiheessa rahoitus perustuisi täyteen valtion rahoitukseen (asiakasmaksuja lukuun ottamatta). Maakuntaveron käyttöönottoa valmistellaan mutta sen toteutumiseen näyttää liittyvän vielä epävarmuutta.
Rahoitusvastuun ja järjestämisvastuun eriyttäminen voi johtaa menojen kasvuun verrattuna nykyisen kaltaiseen rahoitusjärjestelmään, jossa osa rahoituksesta tulee kuntien verotuloista.
Vaikka sote-palvelujen järjestämisen siirtäminen maakunnille voi periaatteessa johtaa säästöihin osaoptimoinnin vähenemisen myötä, verotusoikeuden puuttuminen voi heikentää merkittävästi maakuntien kannustimia tuotannon tehostamiseen. Ilman maakuntaveroa maakunnalla ei ole tapoja jakaa esimerkiksi tuotannon tehostamisen kautta syntyneitä säästöjä takaisin alueen asukkaille. Kun maakuntien rahankäyttö ei vaikuta asukkaiden veroasteeseen, on asukkaiden ja maakunnan poliitikkojen intresseissä käyttää kaikki saamansa valtion rahoitus ja mahdollisesti pyrkiä saamaan valtiolta lisää rahoitusta.
Esitetyssä järjestelmässä potentiaaliset säästöt tulisivat valtion määräyksellä, kun maakuntien rahoitusta tarkistetaan vuosittain. Valtiolla voi kuitenkin olla heikot mahdollisuudet sitoutua menokuriin.
Pehmeä budjettirajoite
Maakuntien rahoitusjärjestelmä tai verotusoikeuden puuttuminen johtaa todennäköisesti ns. pehmeän budjettirajoitteen ongelmaan. Pehmeällä budjettikurilla tarkoitetaan tilannetta, jossa valtio viime kädessä pelastaa taloudelliseen ahdinkoon joutuneet maakunnat tai myöntää maakunnille lisärahoitusta. Tutkimuskirjallisuuden sekä muista maista saatujen kokemusten perusteella pehmeän budjettirajoitteen ongelma on erityisen relevantti terveyspalvelujen järjestämisen tapauksessa (Kortelainen & Lapointe, 2019).
Rahoituksesta vastaavan valtion voi olla hankala havaita, johtuuko ahdinkoon joutuneen hyvinvointialueen ongelmat palvelujen tehottomasta järjestämisestä vai tarve- ja kustannustasoon nähden riittämättömästä rahoituksesta. Lisärahoituksen kieltäminen jälkimmäisessä tapauksessa johtaisi epätasapuolisiin palveluihin ja sen voitaisiin arvioida loukkaavan perustuslaillista oikeutta. Tällöin lisärahoituksen myöntämiseen voi olla suuri alttius.
Verotusoikeuden myöntäminen maakunnille vähentäisi pehmeän budjettirajoitteen ongelmaa sekä kannustaisi maakuntia järjestämään sote-palvelut tehokkaammin tai kustannuksia säästäen ilman valtion ohjausta.
Verokilpailu
Maakuntien verotusoikeus sisältää luonnollisesti mahdollisuuden palvelutason ja menojen eriytymiseen hyvinvointialueiden välillä alueiden äänestäjien toiveiden mukaisesti. Samalla myös vertikaalinen verokilpailu hallinnon tasojen välillä voi voimistua (ks. Kortelainen ja Lapointe, 2019). Tämä voi synnyttää paineita kokonaisveroasteen ja menojen kasvuun. Vertikaalisella verokilpailulla tarkoitetaan tilannetta, jossa esimerkiksi maakunta ei ota veroprosentin valinnassa huomioon sitä, että sen korkeampi veroprosentti heikentää valtion ja kuntien mahdollisuuksia kerätä verotuloja samasta veropohjasta. Empiirinen näyttö vertikaalisesta verokilpailusta on kuitenkin huteraa. Lisäksi maakuntien välille syntyisi myös horisontaalinen verokilpailutilanne, mikä voi alentaa veroasteita.
Valtionosuusjärjestelmän epätarkkuus korostuu
Rahoitusmalli perustuu THL:n laadukkaaseen tilastolliseen analyysiin tarve- ja kustannustekijöiden vaikutuksista menoihin (Häkkinen ym. 2020). Tarve- ja kustannustekijöiden merkityksen arviointiin liittyy kuitenkin väistämättä epävarmuutta. Vaikka valtionosuusmallin sisältämien tekijöiden keskimääräiset vaikutukset menoihin olisi arvioitu oikein, osa hyvinvointialueista saa tarpeisiin ja kustannustasoon nähden liikaa valtionosuuksia ja osa liian vähän. Lisäksi siirtymätasaus, joka rajaa rahoituksen muutoksen +200/- 100 euroon asukasta kohti, heikentää rahoituksen vastaavuutta tarve- ja kustannuserojen kanssa. Täyteen valtionrahoitukseen perustuvassa järjestelmässä tarve- ja kustannuserojen tasauksen väistämätön epätarkkuus korostuu, koska epätarkkuus heijastuu suoraan hyvinvointialueen rahoitukseen. Kun valtionrahoitus on osittaista ja sitä täydennetään paikallisilla verotuloilla, voi hyvinvointialue asettaa rahoituksen tason tarpeisiin sopivaksi.
Esitetyt valtionrahoituksen määräytymisperusteet voivat osaltaan vaikuttaa haitallisesti maakuntien kannusteisiin terveyden edistämisen näkökulmasta, kun maakunta saa sitä enemmän rahoitusta, mitä sairaampaa maakunnan väestö on. Tämä on perusteltua tarvevakioinnin näkökulmasta, mutta toisaalta vähentää kannusteita esim. panostaa ennaltaehkäisevään työhön. Valtion rahoituksen määräytymisperusteiden laatiminen siten että kaikilta kannustinongelmilta vältyttäisiin, on erittäin haastavaa. Maakunnan verotusoikeus parantaisi kannusteita, koska maakunta joutuu itse kattamaan osan sairastavuuden kasvun kustannuksista (tai hyötyisi sairastavuuden vähenemisestä). Lisäksi valtionosuusjärjestelmä voitaisiin laatia karkeammaksi ja kannustavammaksi, kun sen ei tarvitsisi perustua yhtä tarkkoihin arvioihin kustannuksista.
Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT
Mikael Collan
Ylijohtaja
Teemu Lyytikäinen (esittelijä)
Johtava tutkija, tutkimusohjaaja
Mika Kortelainen
johtava tutkija
Kaisa Kotakorpi
Tutkimusprofessori
Tanja Saxell
Erikoistutkija
__________
Lähteet:
Häkkinen, U., T. Holster, T. Haula, S. Kapiainen, P. Kokko, M. Korajoki, S. Mäklin, L. Nguyen, T. Puroharju, ja M. Peltola. (2020): "Sote-rahoituksen tarvevakiointi." THL-raportti, 6/2020.
Kortelainen, M. & S. Lapointe (2019) Inefficiencies in the Financing of Finnish County Governments -Lessons from the Literature on Fiscal Federalism. VATT Research Reports 188, 2019.
Kaisa Kotakorpi
Mika Kortelainen
Tanja Saxell
Teemu Lyytikäinen
Lausunnot
