Valinnanvapaus nostaa laatua terveydenhuollossa
Valinnanvapaus parantaa palveluiden laatua, mutta vain, jos tuottajat hyötyvät uusien asiakkaiden houkuttelemisesta. Kustannussäästöjä se ei takaa.
Kuva: Rio Gardana / Helsingin Sanomat
Maailman johtavat terveystaloustieteilijät Carol Propper ja Martin Gaynor vierailivat Helsingissä VATT-päivän kutsuvieraspuhujina.
Valinnanvapauden lisääminen vaikuttaa nyt olevan monissa maissa suosittu tapa uudistaa terveydenhuoltoa. Miksi näin on?
Carol Propper: Odotukset järjestelmien kyvystä vastata asiakkaiden tarpeisiin ovat kasvaneet suuresti. Eikä tämä koske vain terveydenhuoltoa, vaan julkisia palveluita yleisesti. Loppukäyttäjän merkitys korostuu.
Martin Gaynor: Terveydenhuollon uudistuksia on monessa maassa yritetty kerta kerran jälkeen, mutta tulokset ovat jääneet laihoiksi. Kuluja onnistutaan hillitsemään jonkin aikaa, mutta ne lähtevät uudelleen kasvuun kun ihmiset oppivat ”pelaamaan” uuden järjestelmän säännöillä.
Hallitukset ovat reagoineet kasvaviin kuluihin lähinnä kiristämällä terveydenhuollon budjettia. Tämä ei tietenkään ole äänestäjien keskuudessa suosittua, eivätkä terveydenhuollon ammattilaisetkaan pidä siitä. Joten vastuun siirtäminen valtiolta yksilöille itselleen on nähty keinona vastata näihin odotuksiin.
C: Esimerkiksi Hollannissa on ajateltu, että mahdollistamalla kilpailu sairausvakuutuksien myöntäjien välillä ja sairaaloiden välillä annat markkinoiden dynamiikan tehdä työn puolestasi. Jos valinta ja kilpailu tehdään mahdolliseksi, terveydenhuoltojärjestelmä liikkuu haluttuun suuntaan – ilman, että pitää tehdä hankalia politiikkauudistuksia politiikkauudistusten perään
M: Hallitukset siirtyvät nyt sivummalle. Tällä on vetovoimaa, koska poliittinen päätöksenteko on niin vaikeaa. Mutta muutos ei tosiaan koske vain terveydenhuoltoa, vaan julkisia palveluita ylipäätään.
Suomessa tavoitellaan parempaa sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden laatua ja kustannusten hillitsemistä. Onko molemmat tavoitteet mahdollista saavuttaa?
C: Eri maissa tehdyillä valinnanvapautta lisäävillä uudistuksilla on tavoiteltu juuri tätä. Tämä on terveydenhuollon klassinen ongelma: laatua halutaan parantaa, mutta usein se maksaa enemmän kuin maksat nyt.
M: Jos uudistukset parantavat hoidon laatua, ja hoidosta tulee tehokkaampaa – se voi johtaa säästöihin. Mutta ei välttämättä. Mielestäni tästä ei ole selvää tutkimusnäyttöä.
C: Ei olekaan. On vahva uskomus siihen, että markkinavoimat parantavat laatua.
M: Hollannin uudistusten oppi näyttää olevan, että laadun paranemiseen ollaan tyytyväisiä, mutta kustannuksia ei ole onnistuttu pitämään kurissa. Yhdysvalloissa taas parempaa laatua tavoitellaan investoimalla huipputeknologiaan. Yksittäisen potilaan hoidon näkökulmasta tällä voi tietenkin olla valtava vaikutus, mutta hinta on suuri. En käyttäisi Yhdysvaltoja esimerkkinä Suomelle.
Suomessa valinnanvapauskeskustelua käydään perusterveydenhuollon ympärillä. Mitä tiedämme muiden maiden kokemusten perusteella?
C: Britanniassa on kokemuksia lääkärivalinnoista. Olimme kiinnostuneita selvittämään, tekevätkö ihmiset lääkärivalinnan muun kuin palvelun etäisyyden perusteella. Halusimme tietää, onko lääkärin sukupuolella tai iällä merkitystä, tai pyrkivätkö ihmiset esimerkiksi välttämään ulkomailla tutkintonsa suorittaneita lääkäreitä.
Tuloksemme osoittavat, että kun ihmiset valitsevat omaa lääkäriä, he tekevät valintoja myös laadun perusteella. Sen lisäksi valinnat kohdentuivat lähialueen lääkäreihin ja naislääkäreihin.
Laadun korostuminen valintakriteerinä voi nyt olla kiinnostavaa Suomen kannalta. Lääkärivalinta on aina kompromissi palvelun laadun ja sen etäisyyden välillä. Mutta tutkimuksemme perusteella laadun ja etäisyyden arvostuksen välinen suhde oli hyvin samanlainen eri väestöryhmillä. Vain yksi ryhmä, 25–35 -vuotiaat miehet, teki valintansa selkeästi etäisyyden perusteella. Kaikki muut ryhmät arvostivat laatua enemmän, myös vanhempi väestö ja maaseudulla asuvat.
M: Valinnan mahdollisuus voi olla hyvä laadun kannalta, koska palvelun tuottajat reagoivat kilpailuun. Mutta valinta ei välttämättä ole mekanismi, jolla hintoja saadaan alas. Suomen kaltaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä oikea mekanismi vaikuttaa hintoihin on budjetointi ja valtionohjaus.
Jos valinnanvapauden halutaan parantavan terveydenhuoltopalveluiden laatua, on valinnanvapaus toteutettava niin, että sairaalat ja lääkärit hyötyvät siitä, että ne onnistuvat houkuttelemaan uusia asiakkaita. Tämä on todella tärkeä suunnittelukysymys. Jos palveluntuottajan saama korvaus ei nouse laadun parantamisen myötä, ei laadulle välttämättä tapahdu mitään vaikka valinta olisikin vapaa.
C: Jos taas budjettiraamit ovat hyvin tiukat, valinta voi tuoda mukanaan ongelmia terveydenhuollon suorituskyvylle. Tällöin palvelun saatavuutta joudutaan säännöstelemään jonotusaikojen avulla. Luomalla tuottajille oikeanlaiset kannustimet hyötyä kilpailusta, saadaan hyötyjä myös palvelujen laadussa. Mutta tämä on paljon helpompi toteuttaa taloudellisesti hyvinä kuin huonoina aikoina.
Laihoina budjettivuosina korkean laadun isot tuottajat voivat kärsiä valinnanvapaudesta. Tällainen kehitys on nähtävillä Lontoon joissakin sairaaloissa. Kun suuri määrä ihmisiä hakeutuu Lontoon hyviin sairaaloihin Kaakkois-Englannin heikommin suoriutuvista sairaaloista, nämä Lontoon sairaalat ruuhkautuvat. Vaikka ne saavat korvauksen jokaisesta hoitamastaan asiakkaasta, korvaus ei ole riittävän korkea, ja jonotusajat pitenevät. On totta kai silti parempi olla se palveluntuottaja, jonka luokse potilaat siirtyvät kuin se, jolta ne kaikkoavat.
M: Annan karrikoidun esimerkin: jos terveydenhuollossa kaikki toimijat operoisivat täydellä kapasiteetilla, valinnanvapaus ei tuo suurta muutosta. Mutta jos kapasiteettia on mahdollista lisätä kun kysyntä kasvaa, niin kilpailu toimii.
Mitä julkisen vallan on tehtävä valinnan ja kilpailun edistämiseksi?
M: On ajateltava terveydenhuollon kapasiteettia, budjettia ja sitä, mitä tuottajille maksetaan. Julkiseen rahoitukseen nojaavassa järjestelmässä nämä ovat julkisvallan tekemiä valintoja.
On ajateltava, kuinka potilaat tekevät valintoja ja mitä he tarvitsevat valintojen tekemisen tueksi. Kuinka heille annetaan tietoa? Annetaanko tietoa yksittäisille ihmisille suoraan vai lääkäreiden kautta? Jos lääkäreiden kautta, niin mitä tietoa heille tarjotaan? Miten varmistetaan, että tieto on ymmärrettävää ja ajantasaista? Nämä ovat aivan avainasioita julkisessa järjestelmässä. Kilpailu toimii terveydenhuollossa, mutta järjestelmä ei ala toimia itsestään.
C: Julkisessa järjestelmässä on kiinnitettävä aivan yhtä paljon huomiota kilpailupolitiikkaan kuin yksityisessäkin. Esimerkiksi Hollannissa ja Saksassa on tapahtunut paljon palveluntuottajien fuusioita. Jos ei ole kilpailua, ei ole valintaa.
Onko valinnanvapautta lisäämällä mahdollista pienentää terveyseroja?
C: Kyllä on. Sekä omat tutkimuksemme että muiden tekemät tutkimukset osoittavat, että valintaa edistävät terveydenhuollon uudistukset eivät lisää terveyseroja vaan jos jotain, ne pienentävät niitä. Uudistusten hyödyt kohdistuvat eniten heikoimmassa asemassa oleviin ja paljon sairastaviin.
M: Kaikki riippuu lopulta suunnittelun yksityiskohdista. Mutta yleisesti ottaen, terve keskiluokka voi hyvin ilman uudistuksiakin. Kun heikoimmassa asemassa oleville tulee mahdollisuus tehdä valintoja ja päättää itse, heidän on mahdollista pärjätä paljon paremmin.
VATT-päivän 1.11.2016 esitykset Slidesharessa:
Julkiset palvelut ja paikallinen julkistalous
Tiedote
Uutinen
VATT
julkisten palveluiden tehokkuus
kilpailu
sosiaali- ja terveyspalvelut
terveydenhuolto
terveystaloustiede
valinnanvapaus
