Asiakasmaksulain uudistus parantaa yhdenvertaisuutta - riskinä terveyspalveluiden tehoton käyttö
16.10.2020 Blogi Markku Siikanen, Tanja Saxell ja Mika Kortelainen
Maamme hallitus antoi 17.9.2020 Eduskunnalle esityksen asiakasmaksulain uudistamisesta. Hallituksen esityksessä (HE 129/2020 vp) sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen maksuttomuutta laajennetaan ja maksuja kohtuullistetaan. Esitetty uudistus parantaa palveluiden yhdenvertaista saatavuutta. Joidenkin palveluiden osalta kuitenkin on riski, että maksuttomuus johtaa niiden tehottomaan käyttöön.
Hallitus esittää, että perusterveydenhuollon hoitajavastaanotot tulisivat maksuttomiksi, eikä alaikäisiltä perittäisi maksuja poliklinikan antamasta tutkimuksesta ja hoidosta. Lisäksi mielenterveyspalveluiden maksuttomuutta selkeytettäisiin ja tartuntatauteihin liittyvän hoidon, tutkimuksen ja lääkkeiden maksuttomuutta laajennettaisiin tietyiltä osin.
Asiakasmaksujen alentamista tai poistamista voidaan pitää perusteltuna sairauksista aiheutuvien ulkoisvaikutusten vuoksi. Ulkoisvaikutuksilla tarkoitetaan laajempia yhteiskunnallisia vaikutuksia, joita esimerkiksi tietyillä terveyteen liittyvillä palveluilla tai yksilön valinnoilla on. Tällaisia vaikutuksia voi esiintyä hallituksen esityksessä mainituissa tartuntatautipalveluissa (esim. HIV:n hoito), mielenterveyspalveluissa, SERI-tukikeskuksen seksuaalirikosten uhreille antamissa palveluissa ja alaikäisten palveluissa. Näissä palveluissa alhaisemmilla asiakasmaksuilla voidaan ehkäistä laajempia yhteiskunnallisia haittoja pitkällä aikavälillä.
Lisäksi asiakasmaksujen alentaminen on perusteltua erityisesti ennaltaehkäisevissä terveyspalveluissa. Niille tyypillistä on, ettei palvelua käyttävä henkilö kulutuspäätöstä tehdessään välttämättä näe tai osaa arvioida palvelujen pitkän aikavälin hyötyjä itselleen ja muille. Tällöin palveluita voitaisiin käyttää liian vähän ilman yhteiskunnan tukea.
Maksuttomuus parantaa yhdenvertaisuutta
Taloustieteellisestä kirjallisuudesta löytyy näyttöä siitä, että maksuttomuuden laajentaminen ja asiakasmaksujen kohtuullistaminen voivat edesauttaa hoitoon hakeutumista (ks. Dupas 2012). Palvelumaksujen vaikutuksista terveyspalveluiden kysyntään on luotettaviin tutkimusasetelmaan perustuvaa tutkimusta erityisesti Yhdysvalloista (Manning ym. 1987, Chandra ym. 2014, Finkelstein ym. 2012), mutta aihetta tutkittu myös Pohjoismaissa. Esimerkiksi Ruotsissa on todettu, että lasten ja heikossa sosioekonomisessa asemassa olevien yksilöiden terveyspalveluiden käyttö vähenee potilaan palveluista maksaman hinnan noustessa (Nilsson ja Paul 2018, Johansson ym. 2019).
Asiakasmaksujen muutosten vaikutuksista terveystulemiin on vähemmän näyttöä kuin vaikutuksista palvelujen käyttöön (Manning ym. 1987, Chandra ym. 2014, Finkelstein ym. 2012), mutta tukea löytyy erityisesti mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyyn ja niihin varhaiseen puuttumiseen (McDaid 2019).
Hallituksen esityksessä maksuttomilla palveluilla tai maksuttomuuden selkeyttämisellä tähdätään nimenomaan heikoimmassa asemassa olevien ryhmien terveystulemien parantamiseen. Nähdäksemme esityksen mukaiset muutokset parantaisivat yksilöiden välistä yhdenvertaisuutta ja kaventaisivat terveyseroja.
Riskinä hyvinvointitappiot ja kustannusten nousu
Joidenkin palvelujen kohdalla maksuttomuus voi houkutella liialliseen käyttöön, jolloin niistä saatava terveyshyöty on hyvin vähäinen suhteessa kustannuksiin pitkälläkin aikavälillä. Hallituksen esityksessä erityisesti perusterveydenhuollon hoitajavastaanottojen täyttä maksuttomuutta on vaikea perustella ulkoisvaikutusten näkökulmasta. Lisäksi riskinä on palvelun liikakäyttö, joka toteutuessaan heikentäisi palvelun saatavuutta.
Hoitajavastaanottojen osalta olisikin syytä harkita maksuttoman palvelun kohdistaminen ainoastaan heikoimmassa asemassa oleville yksilöille. Tällöin resurssien käyttö olisi tehokkaampaa kuin siinä tapauksessa, jossa kaikki asiakkaat saavat palvelun ilmaiseksi.
Hallituksen uudistukselle esittämät kustannuslaskelmat ovat todennäköisesti alimitoitettuja, sillä niissä ei huomioida muutoksia asiakkaiden käyttäytymisessä. Maksuttomuus todennäköisesti lisää terveyspalveluiden kysyntää, mikä puolestaan lisää kustannuksia. Toisaalta jos terveyspalveluiden kysyntä ei reagoisi merkittävästi asiakasmaksujen muutoksiin (tai liikakäyttö lisääntyisi), jäisivät asiakasmaksulain muutoksesta saatavat terveyshyödyt odotettua pienemmiksi.
Jos esimerkiksi perusterveydenhuollon hoitajavastaanottojen kysyntä kasvaa maksuttomuuden seurauksena, voivat jonotusajat pidentyä ilman lisäresursointeja. Pidentyneet jonotusajat taas saattavat karsivat potentiaalista asiakaskuntaa perusterveydenhuollossa, jolloin asiakasmaksulaki parantaa palvelujen käyttöä ja terveystulemia odotettua vähemmän.
Rajalliset resurssit tehokkaasti käyttöön
Taloustieteellisestä näkökulmasta oleellista on arvioida uudistuksella saatavia yhteiskunnallisia hyötyjä ja toisaalta resurssien tehokasta käyttöä. Asiakasmaksulain uudistuksella voidaan vähentää sairastumisen aiheuttamia, usein ennalta-arvaamattomia ja laaja-alaisia, haittavaikutuksia niin yksilölle kuin yhteiskunnallekin. Maksuttomuus voi kuitenkin lisätä joidenkin palveluiden (esim. hoitajavastaanotot) liikakäyttöä, mikä voi näkyä sekä terveydenhuollon menoissa että odotettua pienempinä terveyshyötyinä. Maksuttomien hoitajavastaanottojen kohdentaminen ainoastaan heikoimmassa asemassa oleville yksilöille voisi tehostaa yhteiskunnan rajallisten resurssien käyttöä.
Lähteet
Chandra, A., Gruber, J., McKnight, R., 2014. The impact of patient cost-sharing on low-income populations: evidence from Massachusetts. Journal of Health Economics 33, 57–66.
Dupas, P., 2012. Global health systems: pricing and user fees. Prepared for the Elsevier Encyclopedia of Health Economics.
Finkelstein, A., Taubman, S., Wright, B., Bernstein, M., Gruber, J., Newhouse, J.P., Allen, H., Baicker, K., 2012. The Oregon health insurance experiment: evidence from the first year. Quarterly Journal of Economics 127(3), 1057–1106.
Johansson, N., Jakobsson, N. and Svensson, M., 2019. Effects of primary care cost-sharing among young adults: varying impact across income groups and gender. The European Journal of Health Economics, 20(8), 1271-1280.
Manning, W.G., Newhouse, J.P., Duan, N., Keeler, E.B., Leibowitz, A., 1987. Health insurance and the demand for medical care: evidence from a randomized experiment. American Economic Review 77(3), 251–277.
McDaid, D., Park, A.L. and Wahlbeck, K., 2019. The economic case for the prevention of mental illness. Annual review of public health, 40, 373-389.
Nilsson, A. and Paul, A., 2018. Patient cost-sharing, socioeconomic status, and children's health care utilization. Journal of health economics, 59, 109-124.
Markku Siikanen
Mika Kortelainen
Tanja Saxell
Blogi
Blogit
Blogit
Terveyspalvelut
julkiset palvelut
julkisten palveluiden tehokkuus
terveydenhuolto
terveystalous
terveystaloustiede
