Luonnos hallituksen esitykseksi laeiksi terveydenhuoltolain 7 a §:n, sosiaalihuoltolain ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 36 §:n muuttamisesta (Sosiaali- ja terveysministeriö)
15.12.2025 Markku Siikanen
Lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle
Lausuntopyynnön diaarinumero: VN/36135/2023
Lausunnon diaarinumero: VATT/403/00.03.00/2025
Onko ehdotus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteista säätämisestä kannatettava?
Kyllä
Perustelut ja lisähuomiot esityksen kannatettavuuteen liittyen.
Hallituksen esitys, jossa säädetään periaatteista, joiden mukaan julkisesti rahoitettuja sosiaali- ja terveyden huollon palveluja annetaan, on kannatettava. Muutos on järjestelmän ohjaamisen kannalta tärkeä. Ilman auki-kirjoitettuja periaatteita palveluvalikoimaan liittyvää priorisointia ei voi ohjata ja kehittää tehokkaasti kansallisella ja/tai hyvinvointialueiden tasolla. Tehokas priorisointi tuottaa väestölle mahdollisimman paljon terveyttä ja hyvinvointia.
Julkisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvä priorisointi tulee tehdä läpinäkyvästi yhtenäisin periaattein, jotta kansalaisten yhdenvertaisuus toteutuu. Siksi priorisointia ohjataan palvelujärjestelmän tasolla sen sijaan, että yksittäiset sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat joutuisivat tekemään päätöksiä. Maantieteellisten alueiden välinen yhdenvertaisuus voi parantua esityksen myötä.
Esitystekstin perusteella palveluvalikoiman periaatteiden soveltamisessa huomioidaan sosiaali- ja terveydenhuollon ominaispiirteet, tavoitteet, käsitteet ja lainsäädäntö. Palveluvalikoimaa ohjaavat periaatteet olisivat tarve, turvallisuus, vaikuttavuus, kustannusvaikuttavuus sekä läpileikkaavina yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus. Palveluvalikoimaan kuuluminen tai pois rajaaminen perustuu periaatteiden väliseen kokonaisharkintaan. Kokonaisharkinnalla tarkoitetaan sitä, että palvelujärjestelmään sisällytettyjä palveluita ei voi arvioida ainoastaan esimerkiksi vaikuttavuuden tai kustannusvaikuttavuuden näkökulmista. Kustannusvaikuttavuus on kuitenkin yksi periaate, ja tämä voi tulevaisuudessa edesauttaa julkisten varojen tehokasta kohdentumista julkisesti rahoitetuissa palveluissa.
Kansalaisten perusoikeuksien toteutumisen näkökulmasta yksittäisen palvelun palveluvalikoimaan kuulumista voi olla tarpeen tarkastella kokonaisharkinnan kautta, mutta valittu päätöksentekotapa sisältää myös haasteita. Ohjaavat periaatteet voivat olla yksittäisissä asioissa keskenään ristiriitaisia. Palvelujärjestelmään voi jäädä vähäisen kustannusvaikuttavuuden tai vaikuttavuuden palveluita, jos palvelulle on perusteita esimerkiksi yhdenvertaisuuden ja tarpeen näkökulmista. Esitystekstin mukaiset periaatteet ja päätöksenteossa käytettävä kokonaisharkinta eivät siten välttämättä johda taloudellisesti tehokkaimpaan mahdolliseen resurssien käyttöön.
Antaako esitysluonnos riittävän ja oikean kuvan lakiehdotusten taloudellisista vaikutuksista (jakso 4.2)? Voitte perustella näkemystänne tähän.
Esitysluonnos käy läpi erilaisia syy-seuraussuhteita esitysluonnoksessa kuvattujen toimien taloudellisista vaikutuksista. Keskeinen ongelma on se, että taloudellisia vaikutuksia ei yritetä tarkastella laskelmien avulla. Taloudellisten vaikutusten arviointia käsittelevä osio on siksi epämääräinen. Lisäksi luonnoksen perusteella on vaikea arvioida, kuinka esityksestä mahdollisesti seuraavat säästöt ja lisäkustannukset kohdentuvat erilaisten toimijoiden välillä.
Taloudellisten vaikutusten arviointia on käytännössä hyvin vaikea tehdä periaatteiden pohjalta. Siksi arviointia varten pitäisi suoraan määritellä, mitä muutoksia nykyiseen palveluvalikoimaan halutaan tehdä. Lisäksi esityksessä kuvattavat toimet ovat sellaisia, että mahdolliset säästöt voivat toteutua hyvin pitkällä aikavälillä.
Suomessa on esitystekstin perusteella merkittäviä eroja terveydenhuollon ja sosiaalihuollon menetelmien arvioinnissa. Terveydenhuollossa on menetelmien arviointitoimintaa, mutta vastaavasti sosiaalihuollosta puuttuu lähes kokonaan rakenteet menetelmien arviointiin. Siksi lienee tarpeen kehittää ja lisä resursoida sosiaalihuollon arviointirakenteita. Samalla on myös syytä huomata, että sosiaalihuollon käytössä olevien menetelmien systemaattinen arviointi voi tuottaa merkittäviä hyötyjä, kun parantunut tieto voi ohjata aiempaa paremmin käytäntöjä.
Hallituksen esityksen taloudellisissa vaikutuksissa olisi voinut olla enemmän keskustelua kuinka suurta lisäresursointia esityksen muutokset edellyttävät valtionhallinnossa ja hyvinvointialueilla. Lisäksi olisi hyvä tuoda esille kuinka suuria investointeja tarvitaan esimerkiksi tietojärjestelmiin ja tietovarantoihin, jotta arviointitoimintaa voidaan toteuttaa uskottavasti sekä sosiaalihuollossa että terveydenhuollossa. Jos sääntelymuutoksien toteutus aliresursoidaan, niin muutoksista saatava hyödyt eivät välttämättä toteudu toivottuina.
Antaako esitysluonnos riittävän ja oikean kuvan lakiehdotusten muista vaikutuksista (jakso 4.2)? Voitte perustella näkemystänne tähän.
Taloudellisten vaikutusten arvioiden tapaan esitysluonnoksen muiden vaikutusten arviointi keskittyy erilaisiin toimijoihin kohdistuvien syy-seuraussuhteiden esille tuomiseen. Esitysluonnoksen kuva lakiehdotusten muista vaikutuksista ei ole riittävä, koska esitysluonnoksessa ei pyritä tuomaan esille kvantitatiivisia arvioita vaikutuksista erilaisiin väestöryhmiin tai toimijoihin.
Esitysluonnoksen muiden vaikutusten arviot kärsivät siitä, ettei arvioissa käydä tarkkaa keskustelua siitä, mitkä nykyisistä palveluista todennäköisimmin rajautuvat julkisen palveluvalikoiman ulkopuolelle. Tällöin olisi mahdollista ymmärtää ketkä käyttävät kyseisiä palveluita ja mitä heidän tarpeilleen todennäköisesti tapahtuu, jos palveluvalikoimaa rajataan julkisissa palveluissa. Tämä tieto toisi uusia näkökulmia esitysluonnoksen vaikutusten kohdentumisen arviointiin.
Yksi perustelu hallituksen esityksen muutoksille on kansalaisten yhdenvertaisuuden edistäminen. Tästä syystä vaikutusten arviointiin olisi kaivannut tarkempia arvioita, kuinka muutokset kohdistuvat yhteiskunnan heikoimmassa asemassa oleviin henkilöihin ja heidän omaisiinsa. Esimerkiksi kuinka varmistetaan se, että julkisen palveluvalikoiman rajaaminen kohtelee kaikkia henkilöitä samalla tavalla. Lisäksi olisi tärkeää tietää tarkemmin, kuinka nykyiset jo olemassa olevat priorisointikäytännöt ovat vaikuttaneet erilaisiin väestöryhmiin?
Onko lakiehdotuksilla jotain sellaisia vaikutuksia, joita esitysluonnoksessa ei vielä ole otettu huomioon, ja jos on, niin millaisia vaikutuksia?
Esitysluonnoksen keskustelu vaikutusten arvioinnista jättää esimerkiksi hyvinvointialueiden käyttäytymisvaikutuksien arvioinnin hyvin pieneen rooliin. Hallituksen esityksessä mainitut muutokset voivat johtaa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan tehostumiseen. Ylätason keskustelun sijaan yksinkertaiset esimerkit siitä, kuinka lainsäädäntömuutokset heijastuvat hyvinvointialueiden toimintaan ja miten alueet voisivat toiminnassaan soveltaa periaatteita, jotta heidän toimintansa tehostuisi, olisivat täydentäneet keskustelua hallituksen esityksen vaikutuksista.
Kommenttinne pykälästä ja säännöskohtaisista perusteluista: Terveydenhuoltolaki 7 a §
Terveydenhuoltolaki 7 a § käsittelee terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteita. Hallituksen esityksen mukaan palveluvalikoiman periaatteiden tavoitteena on koota yhteen terveydenhuollon palveluvalikoimasta tehtävien valintojen ja priorisoinnin kannalta olennaiset näkökohdat. Pykälä lähtee siitä ajatuksesta että, palveluvalikoima koostuu lähtökohtaisesti nykyisin käytössä olevista tieteellisesti perustelluista menetelmistä. Terveydenhuoltoa koskevien vaikutusarvioiden kohdalla olisi ollut mielenkiintoista tietää kuinka suuri osa nykyisistä palveluista täyttää edellä mainitun lähtökohdan.
Hallituksen esityksen mukaan jatkossa lainsäädännössä määriteltäisiin periaatteiden kautta edellytykset julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuulumiselle. Edellytyksien määrittely on tärkeää, koska se mahdollistaa tietoon perustuvan keskustelun, kuinka julkisen sosiaalihuollon niukkoja resursseja voisi priorisoinnin avulla käyttää tehokkaammin. Hallituksen esityksessä ei määritellä yksityiskohtaisia kriteerejä palvelujärjestelmään kuulumiselle, koska terveydenhuollon palvelujärjestelmän luonne ei ole esitysluonnoksen mukaan yhteensopiva mekaanisten muuttumattomien kriteerien kanssa. Esimerkiksi uusien palvelujen tai hoitojen huomioiminen voi olla helpompaa, kun tarkastelu perustuu periaatteisiin verrattuna esimerkiksi mekaanisiin kriteereihin. Lisäksi priorisointitarpeissa ajassa mahdollisesti tapahtuvat muutokset voi olla helpompaa toteuttaa periaatteiden kautta.
Julkisten varojen käytön näkökulmasta on hyvä, että kustannusvaikuttavuus huomioidaan myös terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuulumisen edellytyksenä. Tällöin esimerkiksi palvelut, jotka ovat kalliita suhteessa odotettuun hyötyyn voivat jäädä palveluvalikoiman ulkopuolelle. Julkisten varojen käyttö tehostuu, jos kustannustehottomia hoitoja ja palveluita voidaan rajata palveluvalikoiman ulkopuolelle.
Hallituksen esityksessä mainitaan, että terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuulumiseen ja siitä pois rajaamiseen liittyvät päätökset pitäisi tehdä mahdollisimman avoimesti ja läpinäkyvästi kansallisella ja hyvinvointialueiden tasolla. Samalla on toivottavaa, että kaikille potilaille pystytään avoimesti perustelemaan, miksi potilaan tapaukseen mahdollisesti liittyviä hoitoja ja palveluita on suljettu valikoiman ulkopuolelle.
Kommenttinne pykälästä ja säännöskohtaisista perusteluista: Sosiaalihuoltolaki 30 a §
Sosiaalihuoltolaki 30 a § käsittelee sosiaalihuollon palveluvalikoiman periaatteita. Sosiaalihuollon palveluvalikoiman määrittelyä koskee sama huomio periaatteiden tärkeydestä kuin terveydenhuollon palveluvalikoiman tapauksessa. Palveluvalikoiman liittyvien periaatteiden määrittäminen on tärkeää, jotta voidaan tietoon perustuen keskustella, mitä valikoimaan tulisi sisällyttää tai mitä valikoimasta pitäisi poistaa.
Hallituksen esitys lähtee siitä ajatuksesta, että palveluvalikoima koostuu nykyisin käytössä olevista palveluista ja hyvinvoinnin edistämiseen liittyvistä toimenpiteistä, menetelmistä ja työmuodoista. Terveydenhuollon tapaan myös sosiaalihuoltoa käsittelevä esitysteksti olisi kaivannut taustatietoja siitä, kuinka suuri osuus nykyisistä sosiaalihuollon palveluista ei täytä nyt hallituksen esityksessä asetettavia periaatteita.
Hallituksen esityksessä mainitaan, että sosiaalihuollon palveluiden kustannusvaikuttavuuden arviointi perustuu vertailuasetelmaan. Ideana on se, että palveluvalikoimaan sisällytetään vain ne palvelut, joiden tuottama hyvinvointihyöty on riittävän suhteessa kustannuksiin. Esitystekstissä tuodaan esille kustannusvaikuttavuudesta seuraavat sosiaalihuoltoa koskevat tehokkuushyödyt. Palveluvalikoimaa koskeva päätöksenteko toteutetaan terveydenhuollon tapaan kokonaisharkintaa käyttäen ja tästä syystä ei ole selvää kuinka paljon vähäisen kustannustehokkuuden palveluja voi poistua valikoimasta ja kuinka suuri säästöjä voi lopulta syntyä.
Hallituksen esityksessä mainitaan terveydenhuollon tapaan, että sosiaalihuollon palveluvalikoimaan kuulumiseen ja siitä pois rajaamiseen liittyvät päätökset pitäisi tehdä mahdollisimman avoimesti ja läpinäkyvästi kansallisella ja hyvinvointialueiden tasolla. Samalla on toivottavaa, että kaikille asiakkaille pystytään samalla tarkkuudella perustelemaan, miksi asiakkaan kohdalla mahdollisia palveluita on suljettu valikoiman ulkopuolelle. Tasa-arvon toteutumisen kannalta on hyvä, että esitystekstiin on suoraan kirjattu, että palveluja koskevia valintoja tehdessä yksilöitä ei voi arvioida yksilöiden yhteiskunnalle tuottaman hyödyn tai panoksen kautta.
Kommenttinne pykälästä ja säännöskohtaisista perusteluista: Sote-järjestämislaki 36 §
-
Liittyykö esitysluonnoksen mukaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteiden soveltamiseen haasteita, ja jos liittyy, niin millaisia ja miten haasteita voisi mielestänne ratkaista?
Esitysluonnos olisi kaivannut konkreettisempia esimerkkejä periaatteiden soveltamisesta käytäntöön. Kuinka periaatteita tullaan jatkossa soveltamaan käytäntöön ja kuinka kokonaisharkintaan perustuvan päätöksenteon jälkeen hyvinvointialueet soveltavat periaatteita käytännön työhön?
Periaatteiden soveltamisen keskeinen haaste liittyy kokonaisharkinnan käyttöön, kun päätöksiä palveluvalikoimaan sisällytettävistä tai palvelujärjestelmästä poistettavista palveluista tehdään. Hallituksen esityksen kirjattuihin tavoitteisiin kuuluu muun muassa kustannustehokkuuden ja yhdenvertaisuuden edistäminen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kokonaisharkinnan seurauksena palvelujärjestelmään voi jäädä vähäisen kustannusvaikuttavuuden palveluita, koska muut periaatteet puoltavat kyseisten palveluiden sisällyttämistä. Tästä syystä esitystekstissä olisi syytä käydä todenmukaista keskustelua hallituksen esityksen mahdollisuuksista tehostaa niukkojen resurssien käyttöä. Hallituksen esitys luo edellytyksiä toiminnan tehostumiselle, mutta vasta toimeenpano ratkaisee, missä mittakaavassa tavoitellut hyödyt voivat toteutua.
Muita näkemyksiä ja täsmennysehdotuksia?
-
Hakola-Uusitalo Tuulia
Ylijohtaja
Valtion taloudellinen tutkimuskeskus
Siikanen Markku
Erikoistutkija
Valtion taloudellinen tutkimuskeskus
Markku Siikanen
Lausunnot
