Valinnanvapaudesta voi olla hyötyä myös erikoissairaanhoidossa
18.10.2017 Blogi Mika Kortelainen ja Tanja Saxell
Tutkimusten mukaan valinnanvapausuudistuksista voi olla soveltuvin osin hyötyä myös julkisesti rahoitetussa erikoissairaanhoidossa.
Kuva: Jarhe Photography / Shutterstock.com
Sote-uudistukseen liittyvä keskustelu kuumentui taas viime päivinä. Erityisesti asiakassetelin laajentaminen erikoissairaanhoitoon herätti voimasta kritiikkiä monesta suunnasta. Keskeinen huoli liittyi siihen, että uudistuksessa sallittaisiin asiakassetelien kautta yksityinen tuotanto myös erikoissairaanhoitoon, joka vaikuttaisi toimivan nykyiselläänkin jo varsin hyvin. Nähdäksemme kritiikki on ollut aiheellista, mutta valinnanvapauden ja kilpailun roolia siinä ei käsitelty kovin syvällisesti. Tuomme seuraavissa joitakin tutkimusnäkökulmia aiheeseen.
Terveystaloustieteen kirjallisuuden vallitseva näkemys on, että valinnanvapausreformeista ja kilpailusta voi olla soveltuvin osin hyötyä myös erikoissairaanhoidossa (ks. esim. Gaynor ja Town, 2011; Gaynor ym. 2012, Gaynor ym. 2016). Suora hyöty saavutetaan, kun potilaat voivat aiempaa paremmin valita omia tarpeitaan vastaavan sairaalan. Tällaiset suorat hyödyt voivat olla sitä suurempia mitä suurempia sairaaloiden väliset erot hoitokäytännöissä ja laadussa ovat.
Epäsuora hyöty saavutetaan, kun kilpailu potilaista kannustaa tuottajia kehittämään palveluidensa laatua ja valikoimaa sekä tehostamaan toimintaansa. Huonoja palveluita tuottavat sairaalat voisivat siten menettää asiakkaita, mikä voi luoda paineita palveluiden kehittämiseen. Menestyminen kilpailussa voikin vaatia sairaaloilta esimerkiksi entistä parempien lääkärien palkkaamista, korkeatasoista laitteistoa ja hoitoa sekä parempaa asiakaspalvelua. Paineet palveluiden kehittämiseen voivat sitä vastoin olla vähäisemmät, mikäli asiakkaat ovat tyytyväisiä saamiinsa palveluihin tai palveluista on saatavilla huonosti tietoa.
Valinnanvapaudesta ja kilpailusta voi olla hyötyä erityisesti yleisimpien sairauksien kiireettömässä erikoissairaanhoidossa ja toimenpiteissä, jotka eivät vaadi palveluiden keskittämistä riittävän taidon tai laadun saavuttamiseksi tai erityisen kalliita investointeja laitteistoihin (esim. rutiininomaiset lonkka- tai kaihileikkaukset). Tuotannon keskittäminen julkisiin sairaaloihin tai yliopistosairaaloihin voi sitä vastoin kannattaa esimerkiksi kalliissa ja vaikeassa erikoissairaanhoidossa tai harvinaisten sairauksien hoidossa. Tällaisella keskittämisellä voitaisiin saavuttaa tuotannon skaalaetuja sekä pienentää riskiä siitä, että erikoissairaanhoidossa ilmenisi kilpailun vuoksi päällekkäisiä toimintoja tai investointeja, joista potilaat hyötyisivät hyvin vähän suhteessa investointien vaatimiin kustannuksiin (ks. Saxell, 2014).
Julkisessa keskustelussa on esitetty huoli siitä, että asiakasseteli pirstoisi leikkaukset useisiin vähän leikkaaviin yksiköihin ja heikentäisi samalla hoidon laatua. Maakunta voisi kuitenkin vaikuttaa hoidon laatuun ainakin kahta väylää pitkin. Ensinnäkin maakunta voisi liittää asiakasseteliin kannustinperusteisen osuuden, jonka palveluntuottaja saa silloin kun sen tuottama palvelu on riittävän laadukas. Toiseksi maakunta voisi asettaa asiakassetelillä annettavan palveluntuottajille esimerkiksi palvelujen laatua koskevia ehtoja. Mikäli laadukas palvelu edellyttää olennaisesti riittävän suuria leikkausmääriä tai osaamista, yhtenä vaihtoehtona olisi huomioida nämä tekijät asiakassetelipalveluntuottajille maksettavissa korvauksissa ja tuottajien hyväksymismenettelyssä.
Yksityisten yritysten osuuden lisääminen julkisesti rahoitetussa erikoissairaanhoidossa on myös nähty julkisessa keskustelussa ongelmallisena. Muista maista saadut kokemukset ja tuoreet tutkimustulokset viittaavat kuitenkin siihen, että yksityisen tuotannon osuuden lisäämisestä voi olla haittojen lisäksi myös hyötyä.
Esimerkiksi 2000-luvun alussa tehty erikoissairaanhoidon valinnanvapausuudistus ei koskenut Englannissa pelkästään julkisia palveluntuottajia tai sairaaloita, vaan reformin seurauksena NHS:n potilaat voivat valita tiettyihin elektiivisiin toimenpiteisiin myös yksityisiä palveluntuottajia. Yksityisiä palveluntuottajia (engl. Independent Sector Treatment Centres, ISTCs) pyrittiin hallituksen toimesta lisäämään erityisesti alueille, joissa julkisten sairaaloiden hoitojonot olivat pitkiä. Varsin tuoreessa tutkimuksessa (Cooper ym. 2016) selvitettiin yksityisten palveluntuottajien vaikutusta julkisten sairaaloiden toiminnan tehokkuuteen sekä muutoksiin sairaaloiden potilasryhmissä. Tutkimuksen keskeinen tulos oli se, että reformin myötä julkisten sairaaloiden toiminnan tehokkuus parani niillä alueilla, joille yksityisiä palveluntuottajia tuli lisää. Toisaalta yksityiset palveluntuottajat pystyivät myös valikoimaan terveempiä potilaita, minkä seurauksena julkisiin sairaaloihin jäi sairaampia potilaita.
Valinnanvapauden roolia erikoissairaanhoidossa pitäisi pohtia ja selvittää rauhassa. Aihetta koskevassa julkisessa keskustelussa tulisi kuitenkin mielestämme kiinnittää nykyistä enemmän huomioita valinnanvapauden ja kilpailun hyötyihin erikoissairaanhoidossa – riskien tai kustannusten ohella. Näin pystytään tunnistamaan, missä tilanteissa ja muodossa valinnanvapauden laajentaminen on perusteltua.
Mikäli yksityisen palvelutuotannon roolia lisättäisiin, olisi todennäköisesti järkevää rajata palveluita, jotka tulevat asiakassetelin piiriin. Perusterveydenhuollon lailla eteneminen kokeilujen ja siirtymäaikojen kautta olisi myös mielestämme perusteltua.
Lähteet:
Cooper, Z., S. Gibbons & M. Kellern (2016) Does Competition from Private Surgical Centres Improve Public Hospitals’ Performance? Evidence from the English National Health Service. CEP Discussion Paper No 1434.
Gaynor, M., Town, R. (2011) Competition in Health Care Markets. Handbook of Health Economics 2, s. 499-637.
Gaynor, M., R. Moreno-Serra, C. Propper (2013): Death by Market Power: Reform, Competition, and Patient Outcomes in the National Health Service. American Economic Journal: Economic Policy 5(4), 134-66.
Gaynor, M., Propper, C., & Seiler, S. (2016). Free to choose? Reform, choice, and consideration sets in the English National Health Service. The American Economic Review, 106(11), 3521-3557.
Saxell (2014) Terveydenhoitopalvelujen kilpailu voi johtaa kilpavarusteluun. VATT Policy Brief 4-2014.
Mika Kortelainen
Tanja Saxell
Blogi
Julkiset palvelut ja paikallinen julkistalous
Tiedote
julkiset palvelut
kilpailu
politiikkatoimenpiteet
sosiaali- ja terveyspalvelut
terveydenhuolto
terveystaloustiede
valinnanvapaus
